应用糖皮质激素的肾病综合征患者并发肺部感染的临床特征分析

摘要

背景：糖皮质激素因其强大的抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制作用而广泛应用于肾病综合征、结缔组织病及急慢性炎症反应性疾病，但是在治疗同时应用糖皮质激素同时会导致严重感染、骨质疏松、消化性溃疡、水钠潴留、高血压、糖耐量异常等不良反应。肾病综合征应用激素治疗患者发生感染尤其是肺部感染的情况在临床并不少见，且激素引起的机体免疫状态低下往往并发重症感染，与一般社区获得性肺炎具有不同的临床表现、影像学及病原学特征，因此此类患者不能完全依据普通感染的治疗经验来进行诊疗，但与此相关的能指导临床的文献研究却十分少见或者病例太少、循证医学证据不足。临床医师尤其是非呼吸科医师对此类感染的警惕性及诊疗水平低下，可能导致延误诊治或病情进展状况发生。
　　目的：探讨应用糖皮质激素的肾病综合征患者并发肺部感染的临床表现及影像学表现特点，提高临床医师对应用激素导致重症感染疾病的认识及诊疗水平。分析 G试验、GM试验在长期应用糖皮质激素患者肺部真菌感染诊断中的价值，CRP、PCT等在长期应用糖皮质激素患者肺部感染中的临床意义，及其与激素应用时长和剂量的相关性。
　　方法：选取郑州大学第一附属医院2014年6月至2015年12月期间诊断为肾病综合征、进行糖皮质激素治疗而后出现肺部感染或原有感染明显加重的临床患者54例，年龄17~78岁，平均（47±14.5）岁；男性病例40例，女性病例14例；统计54例感染患者的激素使用时间、激素使用总量、首发症状、影像学表现、白细胞、中性粒细胞比值、红细胞沉降率、C反应蛋白、G试验、GM试验、病原学、治疗药物、转归等临床特点，釆用SPSS18.0软件进行统计学分析，采用GraphPad Prism6.0行统计绘图。符合正态分布的计量资料以X±s表示，并行t检验，四格表计数资料行χ2检验；描述两变量间联系的密切程度时用相关分析，两随机变量呈线性相关的，其统计学指标为Pearson积矩相关系数；呈秩相关时，统计学指标为Spearman等级相关系数，对诊断方法的准确性评价使用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristics ROC曲线)。检验水准α=0.05。
　　结果：54例病例中，初治病例肺部感染多发生在应用激素（11±7.39）周，平均激素累计使用量（3325.33±1856.44）mg，即约相当于足量激素使用2月（3600mg）。首发症状表现为发热的有34例（62.97％），咳嗽有14例（25.92%），胸闷有4例（7.40%），11.11%的肺部感染病人仅表现为发热而无其他呼吸道症状，1例病例没有感染的临床症状（1.85%），仅影像学提示感染。CAP占所有感染的74.07%（40/54），HAP占25.93%（14/54），重症肺炎占24.07%（13/54）。83.33%的病例CT影像上出现炎性结节病灶，64．81%的病例肺部出现磨玻璃影，57.41%的病例出现斑片状渗出影，42.59%出现肺实变，27.78%出现胸腔积液，22.22%出现空洞样改变。54例病例的治疗总有效率79.63%，重症肺炎（13例）死亡率46.15%。病原体总阳性率为16.67%（9/54），其中真菌病原体占44.44%（4/9），抗真菌治疗患者占68.52%。统计学分析得出以下结果：激素使用时间与GM试验测得数值呈正相关（P=0.049），激素使用时间、累计使用量与胸腔积液的发生呈负相关（P=0.014）。白细胞数目及中性粒细胞比值在HAP与CAP之间无统计学差异（P＞0.05），ROC曲线分析提示G试验较GM试验在真菌感染中具有更高的诊断价值（G试验曲线下面积=0.918，GM试验0.623）.
　　结论：应用糖皮质激素的肾病综合征患者并发的肺部感染临床症状及影像学表现不典型，重症肺炎的死亡率高，真菌感染的发生率较高，G试验较 GM试验对于肺部真菌感染具有更高的诊断价值。

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中英文缩略词对照表

1 引言

2 对象与方法

2.1 一般资料

2.2 诊断及纳入、排除标准

2.3 研究方法

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 临床症状

3.2 肺炎类型及严重程度

3.3 实验室检查

3.4 影像学表现

3.5 病原学结果

3.6 抗感染治疗

3.7 转归情况

4 讨论

4.1 糖皮质激素的应用增加感染风险

4.2 糖皮质激素应用并发的真菌感染

4.3 CT影像学表现及抗感染治疗策略

4.4 炎症指标的临床应用价值

4.5 糖皮质激素在重症肺炎治疗中的辅助作用

4.6 本研究的局限性

5 结论

参考文献

综述:糖皮质激素的抗炎机制研究进展及其临床应用

个人简历及硕士在读期间发表论文

致谢