类风湿关节炎自发性肌腱断裂的原因分析与治疗及动物模型的构建

摘要

类风湿关节炎自发性肌腱断裂在临床中不太常见，误诊误治率高，相关研究较少。 类风湿关节炎是慢性风湿性疾病中疼痛症状较重的一类，其特征性病理表现为增生性滑膜炎。腕关节背侧通常是第一个发生疼痛肿胀的部位，通常认为，腕部滑膜的增生侵及伸肌腱；由于缺少腱鞘的保护，受累肌腱在尺骨小头和紧张的腕背韧带之间滑动摩擦，逐渐断裂，从而引起手指畸形和功能丧失。由于这一过程是缓慢进行的，而且腕背部炎性增生程度和手指关节的变形程度不相关，因此，在临床中，类风湿关节炎自发性肌腱断裂患者容易被误诊误治。在类风湿关节炎自发性肌腱断裂的治疗方面目前文献报道较少，且报道的病例数较少，尚无统一规范的手术修复方法。 在对比中发现，有相当部分病人，肌腱自发性断裂为类风湿关节炎的首发症状，而且术中发现部分病人在腕关节背侧并没有明显的滑膜组织增生；那么，在断裂发生的整个病理过程中，类风湿炎性因子直接侵蚀肌腱从而造成肌腱自身质量下降而断裂，和类风湿滑膜炎局部增生的物理性摩擦作用造成肌腱断裂，这两个因素哪个是主要原因？类风湿性肌腱断裂与普通炎性肌腱断裂在病理方面是否相同，这些问题需要构建动物模型并进行深入研究。目前构建类风湿关节炎动物模型的文献较多，但是还没有构建类风湿关节炎自发性肌腱断裂的动物模型；而对比类风湿性肌腱炎和普通肌腱炎的文献也没有。 本研究统计分析近7年内收治的17例确诊类风湿关节炎自发性肌腱断裂病例，详细陈述每个病例的断裂肌腱特征，对比分析，希望能总结出肌腱断裂的规律以及与类风湿关节炎疾病本身严重程度的相关性。同时，通过对治疗效果的随访，探索出一套有效的治疗方法。为解决临床问题，本研究探讨构建类风湿关节炎自发性肌腱断裂的动物模型的可能性，同时通过动物模型对比类风湿关节炎肌腱断裂与肌腱炎肌腱断裂的差异。因此，本研究分为临床研究和动物实验研究二部分。 第一部分：（临床研究）类风湿关节炎腕部肌腱自发性断裂的原因分析与治疗 目的： 回顾性分析类风湿关节炎腕部肌腱断裂的原因及治疗方法。 方法： 收集17例类风湿关节炎腕部肌腱断裂病例的临床资料，观察记录各肌腱断裂的部位和程度，统计各病例年龄、断裂腕侧、断裂发生时间、有无类风湿关节炎病史及有无关节畸形，分析对比找出肌腱断裂的规律，总结类风湿关节炎腕部肌腱自发性断裂的临床特点。手术治疗前根据体格检查和彩色超声检查明确断裂肌腱部位和血供情况，同时了解局部粘连情况，根据术前检查标记，术中多个微创小切口切开，筋膜层下通道操作。在手术修复时，所有病例单纯转位一条肌腱来修复所有的断裂肌腱，首选食指指固有伸肌腱，若食指指固有伸肌腱也断裂或部分断裂，则取拇短伸肌腱移位，采用Pulvertaft法缝合来实现一条肌腱与多条肌腱的编织缝合。在探查松解断端时，修剪切除局部滑膜组织及类风湿炎性增生组织，确保肌腱周围软组织光滑；清理炎症组织的范围根据需要可自腕关节上至掌骨基底部，在清理时需仔细辨认韧带组织并尽可能保留。术后石膏固定腕关节和掌指关节于肌腱松弛位4周，不固定指间关节。最初2周医师指导下规律性适当活动指间关节，后2周鼓励活动指间关节。术后12天拆线，术后2周出院。所有病例均获得12个月及以上的随访，随访时间分别为术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月，每次随访均对肌腱的功能进行评价分析。 结果： 本组病例中肌腱自发性断裂与断裂史能否追溯不存在相关性（P=0.000），肌腱自发性断裂与是否有类风湿关节炎病史不存在相关性（P=0.000），肌腱自发性断裂与关节畸形表现不存在相关性（P=0.000）。本组病例术后随访1年以上，均未见肌腱断裂，未见肌腱粘连；采用Pulvertaft法缝合来实现一条肌腱与多条肌腱的编织缝合是修复肌腱自发性断裂的有效方法。 结论： 类风湿关节炎腕部肌腱自发性断裂由多种因素作用引起，肌腱的自发性断裂往往无明确断裂史、肌腱断裂与类风湿病史和类风湿关节炎畸形无直接相关性。使用单纯一条肌腱转位修复就可获得满意疗效。 第二部分：（动物实验研究）类风湿关节炎肌腱自发性断裂兔动物模型的构建 目的： 探讨构建类风湿关节炎肌腱自发性断裂兔动物模型的可行性。 方法： 动物实验构建类风湿肌腱自发性断裂模型，选择纯种新西兰大白兔20只，随机单盲法分成三组，A组为对照组，在构建类风湿关节炎动物模型时注射生理盐水；B组为构建动物模型组，使用抗原诱导性（AIA）方法构建动物模型；C组为肌腱炎动物模型组，通过在肌腱周围注射Ⅰ型胶原蛋白构建肌腱炎动物模型。将卵蛋白溶解于生理盐水配成浓度为20mg/ml的溶液，与等量弗氏佐剂混匀制备乳剂。B组实验动物肩甲区5个不同部分皮下注射共1ml（10mg）乳剂，每周1次，连续3周致敏，制备类风湿关节炎动物模型；A组同样部位注射生理盐水。第4周，在4只B组动物（B1）后肢右膝关节内注射0.5ml（5mg）鸡卵蛋白，4只B组动物（B2）后肢右膝关节内注射0.3ml（3mg）鸡卵蛋白和右踝关节注射0.2ml（2mg）鸡卵蛋白，4只B组动物（B3）后肢右踝关节内注射0.5ml（5mg）鸡卵蛋白。通过对比A组B组动物在致炎前后的一般情况与关节变化，测量血清中白介素1（IL-1）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）的含量，判断类风湿关节炎动物模型是否构建成功。使用神经肌肉电刺激仪被动活动实验动物踝关节，构建肌腱自发性断裂动物模型，通过解剖观察和病理切片检查判断动物模型是否构建成功。 结果： 随着免疫次数的增多，动物食欲减退、体重增长减慢、毛色稀疏发黄、活动减少；在关节腔注射鸡卵蛋白后关节严重肿胀，B组踝关节直径（1.7±0.3）cm、温度（38.1±0.4）℃，与A组踝关节直径和温度明显不同（P=0.003），B组血清中IL-1含量（168.4±21.5）ng/L、TNF-α含量（408.4±47.5）ng/L明显高于A组（P=0.000）。通过解剖观察和病理切片组织学观察证实类风湿关节炎动物模型构建成功。进行肌肉电刺激后B组动物在5～17d逐渐出现屈趾功能障碍，解剖观察屈趾肌腱证实肌腱自发性锻炼动物模型构建成功。 结论： 可通过肌肉电刺激类风湿关节炎动物的屈趾肌来构建类风湿关节炎肌腱自发性断裂兔动物模型。

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引 言

第一部分 类风湿关节炎腕部肌腱自发性断裂的原因分析与治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

1.3 术后处理

2 结果

2.1 肌腱断裂与类风湿关节炎病史之间的相关性

3 讨论

3.1 关于自发性肌腱断裂发病原因的讨论

3.2 类风湿关节炎与自发性肌腱断裂之间的临床差异

3.3 屈肌腱和伸肌腱在手部分区的差别

3.4 不同分区伸肌腱损伤的特点及修复方法

3.5 腕部的解剖特点、韧带分布及修复入路选择

3.6 屈指肌腱和伸指肌腱在血液供应方面的差异[6]

3.7 屈肌腱和伸肌腱在外被组织上的差异也决定了伸肌腱更容易出现自发性断裂[8]

3.8 拇长伸肌腱的特异性[9]

3.9 类风湿关节炎手部畸形的形成原理及修复重建方法[10]

3.10 肌腱转位修复方法的讨论

3.11 关于修复术后制动、粘连、再断裂的讨论[14]

3.12 关于是否修复腕背侧支持带的讨论[16]

3.13 缝合方法的讨论

附 图

参考文献

第二部分 类风湿关节炎肌腱自发性断裂兔动物模型的构建

1 实验材料

1.1 实验动物

1.2 主要试剂与设备

1.3 主要溶液的制备

2 实验方法

2.1 动物分组

2.2 类风湿关节炎模型的建立[1]

2.3 肌腱炎动物模型的建立[2]

2.4 类风湿关节炎自发性肌腱断裂模型的建立

2.5 观察指标

2.6 标本的采集和处理

2.7 统计方法

3 结果

3.1 一般观察

3.2 关节直径和表面温度的测量与比较

3.3 关节炎解剖学观察和病理切片观察

3.4 肌腱断裂的观察与比较

3.5 关节炎与肌腱自发性断裂的解剖学观察结果

3.6 炎症因子的检测

4 讨论

4.1 建立类风湿关节炎自发性肌腱断裂动物模型的必要性和可行性

4.2 建模动物的选择

4.3 类风湿关节炎建模方法的选择

4.4 动物模型建立成功的判定指标的选择

4.5 加强被动活动以造成肌腱自发性断裂方法的选择

4.6 电刺激参数的设定

4.7 关于肌腱炎及其动物模型构建的讨论

4.8 关于分组的讨论

5 结论

附 图

参考文献

综述一

类风湿关节炎动物模型的构建及其临床应用价值的分析与展望

1 类风湿关节炎概述

2 常用的类风湿关节炎动物模型

3 佐剂诱导性关节炎动物模型（Adjuvant-Induced Arthritis，AA）

4 胶原诱导性关节炎动物模型（Collagen-Induced Arthritis,CIA）

5 抗原诱导性关节炎模型（Antigen-Induced Arthritis，AIA）

6 抗体诱导性关节炎模型（Antibody-Induced Arthrtis）[21]

7 自发性关节炎模型（Spontaneous Autoimmune Arthritis）

8 各种模型的对比和使用情况

9 动物模型与人类风湿关节炎在病理方面的比较

10 动物模型与人类风湿关节炎在免疫反应进程中的比较[11、17、18]

11 类风湿关节炎动物模型在治疗方面的应用前景

附 图

参考文献

综述二

肌腱炎与类风湿关节炎在炎症反应方面的对比

1 肌腱炎的概念、病因及炎症反应特性

2 肌腱炎发病过程中的炎症反应与炎症因子的作用

3 肌腱炎愈合过程中的炎症反应

4 类风湿关节炎的炎症反应特性

5 总结

参考文献