尿血管紧张素原与肾脏间质炎症细胞浸润和肾脏预后的相关性研究

摘要

肾小管间质纤维化几乎是所有慢性肾脏病进展至终末期肾功能衰竭的最终共同通道，是反映肾功能下降严重程度和判断预后最重要的指标。并且，小管间质损伤的严重程度决定了大多数肾脏疾病的长期预后。而炎症细胞浸润先于肾脏纤维化，是组织纤维化的启动者，且炎症细胞浸润与纤维化程度之间有很强的相关性。未得到控制的炎症是纤维化的发展的主要推动力，然而肾脏纤维化可以通过各种方式控制肾脏炎症而得到有效改善。因此，评估肾脏间质炎症细胞浸润是很重要的。判断小管间质损伤程度的金标准为肾活检，由于其具有禁忌症和创伤性，无法作为常规、动态的检测手段，故对与肾间质炎症细胞浸润密切相关的无创生物标志物的探索具有很大价值。
　　迄今为止，一部分临床研究开始检测标志物的用途，研究较多的为肾损伤分子-1(Kidney Injury Molecule，KIM-1)和中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin，NGAL)。研究表明尿KIM-1(uKIM-1)水平在不同的人类肾脏疾病中可以反映出组织KIM-1的水平，与纤维化和炎症显著相关。且能预测急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI)、慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)和移植肾患者的预后。预示着uKIM-1可以作为肾脏病的无创生物标志物和预后因子。不幸地，uKIM-1的预后价值并不像其他标志物一样强。然而，升高的uKIM-1既能表明损伤又能表明对损伤的修复，因此uKIM-1水平不能够准确区分AKI病人的损伤过程和修复过程。
　　相似地，研究证实NGAL可作为心脏术后、对比剂肾病、脓毒症休克及肾移植后引起的AKI的敏感可靠的早期诊断指标。尿NGAL(uNGAL)同时可作为CKD进展的新型的、独立的肾脏预测因子且能反映肾脏病的严重性。研究表明uNGAL与CKD病人的小管萎缩和间质纤维化相关，高水平的uNGAL预示着更快地进展至终末期肾脏病(End-stage Renal Disease，ESRD)。不幸地，NGAL与间质炎症细胞浸润相关的研究较少，尽管在间质中发现有中性粒细胞和巨噬细胞的存在。
　　近年来，尿血管紧张素原(Angiotensinogen，AGT)被定义为AKI新型的预后标志物。尿AGT(uAGT)主要来源于近端肾小管。大量证据表明肾组织血管紧张素Ⅱ(AngiotensinⅡ，AngⅡ)主要来源于肾内AGT。AngⅡ是RAS的主要效应分子。长久以来肾内肾素-血管紧张素系统(Renin-angiotensin System，RAS)的激活被认为是进展至CKD的重要贡献者。实验证实靶器官局部的AngⅡ通过非感染炎症作用导致靶器官损伤。Lai等通过原位杂交的方法发现在IgA肾病中间质炎症细胞浸润是继发于RAS激活后的现象。特别地，AngⅡ抑制剂可以通过抑制肾脏炎症发挥肾脏保护作用。uAGT可作为肾内RAS活性的无创评价指标且能够预测CKD患者的进展。因此，基于这些研究，在肾功能不全患者中uAGT或许可作为肾脏间质炎症细胞浸润的无创生物标志物和肾脏预后的预测因子。
　　基于此，将证实uAGT,uKIM-1和uNAGL在肾功能不全患者中的表达，与肾脏间质炎症细胞浸润的关系及其预后价值。
　　目的:
　　1.比较uAGT，uKIM-1和uNGAL在肾功能不全患者和健康人中的表达。
　　2.研究uAGT,uKIM-1和uNGAL与病理损伤指标间的相关性。
　　3.比较uAGT,uKIM-1和uNGAL诊断肾脏病理损伤的特异度与灵敏度，以及曲线下面积。
　　4.分析影响患者肾脏预后的危险因素。
　　方法:
　　1.筛选2014年12月至2016年4月在郑州大学第一附属医院肾内科住院并行肾活检的病人，纳入标准:年龄≥18岁;血清肌酐≥115μmol/L（本院正常值为20～115μmol/L）或eGFR＜60ml/(min×1.73m2)（eGFR采用CKD-EPI公式计算）。排除标准:不签署知情同意书者;肾前性及肾后性肾功能不全者;确诊为慢性肾脏病5期者（根据2012年KDIGO慢性肾脏病临床实践指南）;肾活检标本少于10个肾小球者;2月内服用血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂者;肾脏病理表现为亚急性肾小管间质性肾病或合并亚急性肾小管间质性病理表现者。共65例为本研究分析对象。同时筛选12例健康人作为正常对照组。
　　2.收集患者的临床资料（性别、年龄、血压、血红蛋白、血清白蛋白、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、血总胆固醇、血甘油三酯、血高密度脂蛋白、24小时尿蛋白定量）及肾活检当天新鲜晨尿，球性硬化、间质炎症细胞浸润、间质纤维化及小管萎缩的半定量积分采用Katafuchi评分标准，球性硬化积分评分标准为:0表示肾小球无病变;1表示病变肾小球＜10％;2表示病变肾小球为10％～25％;3表示病变肾小球为25％～50％;4表示病变肾小球＞50％。间质炎症细胞浸润、间质纤维化及小管萎缩的半定量积分评分标准为:0表示无病变，1表示病变占皮质肾组织面积＜25％，2表示病变占皮质肾组织面积为25％～50％，3表示病变占皮质肾组织面积＞50％。并根据肾脏病理损伤程度分别将球性硬化(0分为无硬化组，1～4分为硬化组)、间质炎症细胞浸润（0～1分为无轻度组，2～3分为中重度组）、间质纤维化（0～1分为无轻度组，2～3分为中重度组）、小管萎缩（0～1分为无轻度组，2～3分为中重度组）等分别分为2组。并利用ELISA方法测定uAGT、uKIM-1和uNGAL的浓度，用酶法测定尿肌酐作为校正。研究终点为eGFR下降超过50％或发生ESRD（即永久行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析及肾移植）或因肾脏疾病死亡。
　　3.统计学方法:所有数据使用SPSS22.0进行统计学分析。连续性变量以均值±标准差或中位数（四分位间距）表示，分类变量以百分数表示。采用T检验（或Mann-Whitney U检验）和卡方检验进行统计学比较分析临床资料，使用Pearson或Spearman检验进行统计学比较分析eGFR与临床病理资料的相关性，尿标志物诊断肾脏病理损伤的准确性评价选用ROC曲线。使用Kaplan-Meier生存曲线评估肾脏生存率。使用Cox比例风险回归模型评估影响预后的独立危险因素。P＜0.05定义为差异有统计学意义。
　　结果:
　　1.较正常对照组，uAGT、uKIM-1和uNGAL在肾功能不全患者中显著升高，分别为(206.5[68.5,581.0]versus0.14[0.04,2.79]ng/mg cr,P＜0.0001),(1.9[1.0,3.6]versus0.7[0.4,1.2]ng/mg cr,P＜0.0001)，和(81.1[10.5,362.0]versus2.6[0.8,15.3]ng/mg cr,P＜0.0001)。
　　2.Pearson或Spearman相关性分析回示:eGFR与血红蛋白(r=0.478，P＜0.0001)、血总胆固醇(r=0.321，P=0.012)和血高密度脂蛋白(r=0.372，P=0.003)呈正相关，与血尿素氮(r=-0.54，P＜0.0001)和uNGAL(r=-0.454，P＜0.0001)呈负相关。以eGFR为因变量，经年龄、血尿素氮、Ln uAGT,Ln uKIM-1和Ln uNGAL调整后，多重线性回归回示:eGFR与血尿素氮(β=-0.402，P＜0.0001),Ln uAGT(β=0.244,P=0.043)和Ln uNGAL(β=-0.379,P=0.007)的相关性仍有意义。
　　3.uAGT与肾间质炎症细胞浸润的相关性最强(r=0.366，p=0.003)，且能反映肾间质炎症细胞浸润的严重性。相较于其他肾小管间质的病理损伤和尿液生物标志物，uAGT在诊断肾间质炎症细胞浸润方面表现最好(AUC=0.664，P=0.023)。
　　4.经过平均22月的随访，有15例(23％)患者进入研究终点，进入终点者相较于未进入终点者，有着更大的年龄、更高的收缩压和更高水平的uAGT。Kaplan-Meier生存曲线回示年龄＞51.5岁、收缩压＞143.5mmHg、尿AGT＞166.8ng/mg cr、肾功能不全表现为慢性者、肾脏病理伴有球性硬化，中重度的间质炎症细胞浸润，间质纤维化和小管萎缩者更快地进展至研究终点。经上述因素调整后，多因素Cox比例风险回归分析回示:年龄＞51.5岁、尿AGT＞166.8ng/mgcr、肾功能不全表现为慢性者、肾脏病理伴有中重度的间质炎症细胞浸润者是进展至研究终点的独立危险因素。
　　结论:
　　1.与健康人相比，uAGT水平在肾功能衰竭患者中显著升高，或许可作为肾功能衰竭严重性的生物标志物。
　　2.uAGT或许可作为肾脏间质炎症细胞浸润的无创生物标志物，且能预测肾功能衰竭患者的预后。

目录

声明

摘要

英文缩略词索引

引言

材料和方法

2 方法

3 统计学分析

实验结果

1 基线资料特征

2 研究对象主要临床资料比较

3 eGFR与临床资料的单因素和多因素分析

4．尿标志物与肾脏病理损伤间的关系

5 肾脏预后分析

讨论

结论

参考文献

综述 急性肾损伤生物标志物的研究进展

个人简历及在校期间发表的学术论文

致谢