带蒂壁层腹膜瓣翻转修补肝外胆管损伤的实验研究

摘要

目的：本动物实验通过带蒂壁层腹膜瓣翻转修补肝外胆管损伤，观察自体带蒂壁层腹膜修复肝外胆管的组织形态学及不同组织的相容性变化。探讨自体带蒂壁层腹膜瓣修补肝外胆管损伤的可行性，为临床胆管损伤处理探索新的手术方式。 方法：选择20只健康雄性日本大耳兔，体重2.2～2.5kg，制作实验模型。分两个阶段：第一阶段，经开腹手术，常规行胆囊切除术及胆管结扎造成不全梗阻后，关腹；第二阶段，胆管不全梗阻后第3天，再次开腹手术切除部分胆管管壁，长度约0.5～0.8cm，宽约周径的1/3～2/3，模拟人体建立胆总管缺损模型。在胆总管损伤右外侧水平,即时分离一适当长度，宽度稍大于胆总管缺损的壁层腹膜瓣，血管蒂保留在近胆管侧，翻转腹膜，浆膜面对胆管腔，连续缝合于胆管缺损边缘。术中及术后第一天给予静滴青霉素钠20万单位，预防感染。 术后观察实验动物活动、饮食、巩膜有无黄染及二便等一般情况。分别于首次手术前，胆总管不全梗阻后3天，胆总管缺损修复术后7、15、30及80d在空腹情况下经耳缘静脉采血2.5ml测总胆红素(TBiL)直接胆红素(DTiL)总胆汁酸(TBA)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)。 于修复术后1、2、3、5和12w分别取4只实验兔，切取修复区胆管、蒂腹膜及肝组织行HE光镜检查及修复段胆管行免疫组化检查，观察局部组织的愈合、成纤维细胞、免疫细胞、胆管黏膜与植被的腹膜的相容性及TGF-β1的表达情况。 结果：动物存活情况：2只实验兔分别于修复术后第9d和第15d死亡，其余18只实验兔均健康存活。 血生化指标监测：AST及ALT术前正常值为25.65±1.30U/L、44.58±3.37U/L，在胆总管不全梗阻3d后，AST及ALT分别为33.58±2.76U/L，58.23±6.30U/L，经t检验，差异有显著性。在修复术后第7天，AST及ALT分别为24.20±1.59U/L、43.93±3.98U/L，与术前相比，经t检验，无显著性差异。胆总管不全梗阻3d后TBiL，DTiL及TBA分别为14.8±2.62umol/L5.58±0.57 umol/L、4.93±0.76umol/L，与术前(5.45±1.39umol/L、1.65±0.39umol/L、2.25±0.42umol/L)相比，经t检验，差异有显著性。在修复术后第7d，数值均明显下降，与胆管不全梗阻3d后的指标相比，经t检验，差异有显著性。与术前正常指标相比，经t检验，差异无显著性。在修复术后期，各血清生化指标无明显变化，保持在正常范围。 标本大体观察：修复后2w，胆管修补段被邻近大网膜和纤维组织包裹，胆管缺损腹膜修补处腹膜片仍清晰可见，其腔面染有胆汁，修复区近段胆管轻度水肿，无再明显扩张。修复术后5w，蒂腹膜被增生结缔组织包裹与周围组织粘连紧密，修复段移植腹膜片隐约可见，腔膜面只能凭中央凹陷区确认，周边为移行过来的胆管黏膜。修复术后12w，修复区除了缝线存留外，移植腹膜片已难以辨认，其腔面被胆管黏膜覆盖，表面光滑无隆起，修复段胆管质地柔韧，管腔无狭窄。探查肝脏表面光滑，质韧。 光镜观察：修复术后第1w，肝组织，肝细胞周围可见少量炎性细胞浸润，肝细胞轻度肿胀。修复术后第2w，肝细胞肿胀明显减轻，周围炎性细胞浸润明显减少。胆管缺损边缘与腹膜间已有纤维隆连接，腹膜边缘可见胆管上皮生长趋势，并有巨噬细胞、组织细胞、成纤维细胞及多型核白细胞浸润。 修复术后第3w，肝细胞结构逐渐恢复正常，毛细胆管及枯否细胞内未见胆红素积聚。移植腹膜腔面有单层柱状上皮向心性生长趋势。腹膜片中外层主要为增生纤维组织，散在淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞和少量巨噬细胞，部分有毛细血管。 修复术后第5w，移植腹膜补片大部分腔面覆盖着单层柱状上皮和腺体，中外层为增生纤维组织和平滑肌组织，仍散在有淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞和巨噬细胞，并见较完整的毛细血管。 修复术后第12w，移植腹膜几乎完全为胶原纤维所代替，腔面完全为单层柱状上皮和腺体所覆盖，中外层纤维组织排列致密。 修复区胆管组织TGF-β1表达情况:TGF-β1在修复术后2周w表达+++，阳性细胞数63.8±5.2，与正常胆管(阳性细胞数:17.8±3.9)相比，差异有显著性。5w表达++，阳性细胞数40.5±6.1，与正常胆管相比，差异有显著性变。12w表达+，阳性细胞数18.3±2.7，与正常胆管相比差异无显著性。 结论:实验结果证实带蒂壁层腹膜翻转后，与胆管壁浆膜的连续薄层缝合，腹膜的成活率高，易位适应能力强。经组织微检结果显示，与胆管黏膜的相容性和适应性良好，胆管黏膜上皮可逐渐由四周向心性植被移植的腹膜表面。纤维细胞排列整齐，瘢痕生长平缓。腹膜具有来源广泛、表面细胞分化程度低易存活、抗感染等特点，是理想的自体缺损修复材料。本实验发现，自体带蒂壁层腹膜瓣修补肝外胆管缺损，手术简单易行，取材方便，适应胆道生理。肝外胆管缺损修复术后期，修复区胆管组织TGF-β1低表达，提示胆管瘢痕形成平缓，是一种理想的肝外胆管损伤修复方式。

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结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 肝外胆管损伤修复技术进展

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