七氟醚预处理对先心病患儿心内直视手术的心肌保护作用

摘要

目的：缺血预处理具有减轻心肌缺血/再灌注损伤(IRI)、保护心肌的作用，七氟醚预处理可产生类似缺血预处理的效应，减轻心肌IRI。七氟醚为目前临床麻醉中常用的吸入性全身麻醉药，近年来其心肌保护作用备受关注和研究。肌酸激酶同工酶(CK-MB)曾经是诊断心肌损伤特别是心肌梗死的“金标准”；血清心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)对检测心肌损伤具有较高的敏感性和特异性，是现今诊断和预测心肌损伤的最佳指标；丙二醛(MDA)的含量可反映机体内脂质过氧化的程度而间接反映细胞受氧自由基攻击的严重程度；血浆超氧化物歧化酶(SOD)活性的高低反映机体清除氧自由基的能力。本研究通过七氟醚预处理对先心病患儿心内直视手术的心肌缺血/再灌注损伤(MIRI)的影响、自动复跳的情况、cTnI水平、CK-MB水平、MDA浓度、SOD活性进行临床研究，旨在试图阐明七氟醚预处理对先心病患儿围术期心肌缺血/再灌注损伤的影响及其机制，为在体外循环(CPB)下心内直视手术中采用更合理的麻醉方案提供理论依据。
　　 方法：选择40例先心病患者（ASAⅠ～Ⅱ级），随机分为2组；对照组(C组)和七氟醚预处理组（S组），每组20例。对两组患者均采用咪唑安定注射液(0.08～0.12mg·kg-1)、枸橼酸芬太尼注射液(5～10μg·kg-1)、维库溴铵(0.1mg·kg-1)行全身麻醉诱导，3min后气管内插管。麻醉机机控呼吸，根据年龄、体重进行调整呼吸参数，维持PetCO2在30～40mmHg之间。术中按需追加咪唑安定注射液、枸橼酸芬太尼注射液及维库溴铵，维持脑电双频谱指数(Bispectral Index，BIS)在40～60之间。S组于劈开胸骨后持续吸入2MAC的七氟醚，至CPB开始前结束；C组不给予吸入性麻醉药。体外循环应用JOSTRA体外循环机、膜式氧合器。体外循环管道应用乳酸林格氏液、碳酸氢钠、甘露醇、羟乙基淀粉等预充。采用经胸骨正中切口，显露心脏，于主动脉插管前从颈内静脉注射肝素3mg·kg-1，监测ACT＞480s。顺序插升主动脉灌注管和上腔静脉、下腔静脉引流管，分别于己预充好的体外循环机相应管道连接，建立CPB。CPB期间维持体温在31～32℃，保持心肺转流量维持在2.2～2.4L/(m2·min)，平均动脉压(MAP)60～80mmHg，红细胞压积(Hct)维持于0.20-0.25。CPB结束后按鱼精蛋白：肝素1：1.5的比例静注鱼精蛋白中和肝素。
　　 分别记录主动脉阻断时间、体外循环时间、自动复跳及电除颤情况。分别于麻醉后切皮前(T0)、主动脉开放后10min(T1)、CPB停机即刻(T2)、CPB停机后6h(T3)和24h(T4)5个时间点抽取挠动脉血样，应用全自动生化分析仪检测血浆CK-MB水平；ELISA法检测cTnI水平；硫代巴比妥酸(TBA)法检测MDA水平；黄嘌呤氧化酶法检测SOD活性。
　　 结果：两组患者的年龄、体重、性别比无统计学意义(P＞0.05); CPB时间、主动脉阻断时间以及射血分数差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　 C组20例中，自动复跳16例(16/20)，电击除颤复跳4例（其中复跳后出现室性心动过速1例，室性早搏1例；复跳后4例需给予多巴胺静脉泵注维持血流动力学平稳。S组20例中，自动复跳18例(18/20)，电击除颤复跳2例（复跳后均未出现心律失常，均未使用血管活性药物）。S组自动复跳例数多于C组。
　　 两组cTnI水平均于T1时升高，T3时达到峰值，T4时出现下降；T1、T2、T3及T4时cTnI水平均高于T0(P＜0.01)。两组各时点cTnI水平组间比较，T0时差异无统计学意义(P＞0.05），T1、T2、T3及T4时S组cTnI水平低于C组(P＜0.01)。
　　 两组CK-MB水平均于T1时升高，T3时达到峰值，T4时出现下降；T1、T2、T3及T4时CK-MB水平均高于T0(P＜0.01)。两组各时点CK-MB水平组间比较，T0、T1、T2及T3时差异无统计学意义(P＞0.05)， T4时S组CK-MB水平低于C组(P＜0.01)。
　　 两组MDA水平均于T1时升高，T0时达到峰值，T4时出现下降；T1、T2、T3及T4时均高于T0(P＜0.01)。两组各时点MDA水平组间比较，T0时差异无统计学意义（P＞0.05），T1、T2、T3及T4时S组MDA水平低于C组（P＜0.01）。
　　 C组SOD活性于T1时开始降低，T2时达最低值，T3时出现回升，T4时恢复T0水平；T1、T2及T3时SOD活性均低于T0(P＜0.01)，T4与T0比较差异无统计学意义（P＞0.05）。S组T1、T2、T3、T4时SOD活性与T0比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组各时点SOD活性组间比较，T0、T4时差异无统计学意义(P＞0.05)，T1、T2及T3时S组SOD活性高于C组(P＜0.01)。
　　 结论：
　　 1．C组患者临床上出现心律失常及给予正性肌力药例数较多，血生化指标血清，均证明了MIR后可发生严重的心肌损伤。
　　 2．S组七氟醚预处理后血清cTnI、CK-MB水平降低、MDA浓度的升高、血浆SOD活性降低、临床上心律失常的发生减少，均提示七氟醚预处理能减轻MIR后心肌细胞的损伤。可能与七氟醚预处理降低了体内脂质过氧化程度，增加机体清除氧自由基的能力，提高心律失常发生的阈值有关。

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七氟醚预处理对先心病患儿心内直视手术的心肌保护作用

前言

资料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 心肌缺血／再灌注损伤及七氟醚心肌保护机制的研究进展

参考文献

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