心内直视手术中左房测压对容量控制的临床研究

摘要

随着检查设备和技术的发展，先天性心脏病的检出率得到提高。资料显示，在中国新生儿先心病发病率已达到6‰～9‰，居新生儿出生缺陷的首位[1]，60％～70％的患儿需要进行手术治疗且治愈后其生活质量和正常人相比几乎没有差别。现在我国心外科手术已经基本发育成熟，随着心脏外科、体外循环(CPB)和麻醉技术的提高，人们越来越容易接受先心病的手术治疗。随着心外科病人的增加、手术指征的放宽和手术难度的增加，危重患者的手术越来越多。在CPB后，对患者呼吸和循环的调整尤为重要，对危重症患者来说不仅关系到整个手术的成功与否，还关系到患者的预后情况。循环功能的维持有赖于积极的心泵支持、血容量补充和及时纠正血液稀释[2]，根据Frank-Starling Starling定律[3]可以用压力来评估容量，在左右心功能无明显差异时可以用中心静脉压(CVP)来评估左房压(LAP)，从而CVP既反应了右心的功能，又反应了左心的功能，也就是说在这时CVP可以准确的反应血容量的变化，在临床上被广泛应用于各种危重病人的抢救。然而对于房间隔缺损(ASD)、法洛四联症(TOF)和二尖瓣狭窄(MS)的患者，由于长期存在左室血液相对减少，左室做功减少，使得左室体积相对缩小，导致左心功能相对较差。在心内病变被纠正后，左心血液增多，而这时左心不能代偿，导致LAP升高，在这时用CVP来评估LAP就出现了误差，对患者病情的评估也就会出现了错误[4]。本实验主要研究通过经房间隔水平置入小儿单腔静脉导管直接测量左房压[5]来估计左心容量，指导心外科手术病人的液体治疗，进一步指导血管活性药使用。
　　目的：本实验主要观察在上述病人中CPB后LAP和CVP差值的变化趋势，观察小左室病人心功能的恢复情况，可以用CVP来估测LAP的时间。CPB后采用快速补液实验，进一步证明根据LAP指导补液的准确性。
　　方法：收集2011年7月至2012年3月在河北医科大学第二医院因病情需要行心内直视手术ASD、TOF、MS和对照组VSD40例病人的临床资料和数据，其中VSD组10例，ASD组10例，MS组11例，TOF组9例。在CPB结束前，所有病人控制LAP＜13mmHg，以最低LAP维持正常BP、HR，根据LAP与CVP关系，判断左、右心功能情况，先调整体内血容量，再调整正性肌力药的剂量。(1)记录CPB后在8h内LAP和CVP的数值。(2)CPB后，当LAP下降5～6mmHg或平均动脉血压(MAP)下降基础血压的20％或30mmHg时进行快速补液实验，加压到300mmHg按10ml/kg补充在3～10min内输入。记录补液前后，LAP、CVP、心率和血压的变化。(3)记录正性肌力药物在回房前应用情况。(4)对左房管安全性进行观察。
　　结果：所得数据应用SPSS13.0统计学软件处理：(1)观察LAP和CVP差值在CPB后的变化，在VSD组，LAP和CVP差值的差异无统计学意义(P＞0.05)；在ASD组，LAP和CVP差值的差异有统计学意义(P＜0.05)，在6h内与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)；在MS组，LAP和CVP差值的差异有统计学意义(P＜0.05)，在2h内与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)；在TOF组，LAP和CVP差值的差异无统计学意义(P＞0.05)。(2)在CPB后的快速补液试验中，在VSD组，补液前后LAP和CVP的差异无统计学意义(P＞0.05)；在ASD组，补液前后LAP和CVP的差异有统计学意义(P＜0.05)；在MS组，补液前后LAP和CVP的差异有统计学意义(P＜0.05)；在TOF组，补液前后LAP和CVP的变化无统计学意义(P＞0.05)。(3)ASD组7例停止应用正性肌力药物，MS组1例，VSD组4例。(4)左房管均顺利拔出，未见出血和血肿，复查超声心动检查未发现房间隔水平分流。
　　结论：1.在LAP和CVP差值的变化中在对照组VSD无变化且在正常范围内。2.ASD组和MS组随着左心功能的恢复，LAP和CVP差值逐渐缩小，分别在2.8±2.5h和2.3±1.5h恢复正常，这时可用CVP代替LAP来估测体内容量。3.TOF组由于心内矫形的成功，LAP和CVP差值在正常范围，可以用LAP和CVP的变化来评估TOF的矫形情况。4.在快速补液试验中，ASD和MS组，LAP上升幅度远大于CVP；而在对照组VSD组，LAP和CVP上升幅度一样，证明了LAP指导小左室补液的准确性。5.监测LAP指导液体治疗，进而指导正性肌力药物的调整。6.经房间隔置入左房管测量左房压是一种安全、简单且经济方法。