直肠癌术后三维适形/调强放疗联合化疗与单纯辅助化疗的疗效比较

摘要

目的：直肠癌是较为常见的恶性肿瘤，手术是直肠癌的主要治疗手段。尽管外科技术不断进步，其5年生存率仍徘徊于50％，治疗失败的原因主要为局部复发和远处转移。多年来实践证明，各期直肠癌术后辅助放化疗是直肠癌综合治疗的标准手段。但目前直肠癌术后辅助放化疗尚存在一些问题，术后辅助放化疗的经典研究均是在常规放疗的基础上完成。随着放射治疗技术的进展，采用精确放疗技术如三维适形/调强放疗是否较常规术后放疗能进一步提高局控率，减少毒副作用。哪些患者是辅助放化疗的最佳获益人群?本研究回顾性分析226例直肠癌Ⅱ、Ⅲ期患者术后TNM分期、辅助放化疗与辅助化疗、同步放化疗与序贯放化疗、手术与放疗间隔时间、化疗周期数等因素对局部复发率、总生存率(OS)和无病生存率(DFS)的影响，同时对其预后影响因素进行分析，观察三维适形/调强放疗技术进行盆腔预防性照射的毒副作用，以期更深入地了解直肠癌的局部复发、生存情况及治疗副反应，为临床制定更科学的、个体化的治疗方案提供一定理论依据。
　　方法：收集2006年6月至2010年12月于河北医科大学第四医院行直肠癌根治术患者226例，其中pTNM分期Ⅱ期51例，Ⅲ期患者175例。辅助化疗组116例，辅助放化疗组110例，放疗剂量45～54Gy，中位剂量50Gy，其中采用三维适形放疗88例，调强放疗22例。全组患者化疗周期数为2～8周期，中位4周期。191例以FOLFOX方案(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶/替加氟)化疗，24例行LF方案(亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶/替加氟)化疗，11例口服单药希罗达。中位随访期30月。分析TNM分期、辅助放化疗与辅助化疗、同步放化疗与序贯放化疗、手术与放疗间隔时间、化疗周期数等因素对局部复发率、OS和DFS的影响，并进一步探讨Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后影响预后的主要因素。
　　结果：
　　1全组治疗状况：全组1、2、3年局部复发率和远处转移率分别为9.8％、20.7％、22.8％和15.2％、31.2％、39.4％，全组1、2、3年OS和DFS分别为94.4％、71.7％、61.5％和78.8％、59.8％、53.1％。全组59.3％患者出现1～2级胃肠道毒副反应，46.9％患者出现1～2级血液学毒副反应，无3级及以上毒副反应发生。术后放化组的胃肠道、血液学毒副反应发生率分别为78.2％和64.5％，明显高于术后化疗组的41.4％和30.2％(x2=31.683，P=0.000；x2=26.786，P=0.000)。术后放化组中，20.9％患者出现放射性肠炎，其中1级占11.8％，2级占9.1％；10％患者出现放射性膀胱炎，1级占8.2％，2级占1.8％。
　　2 T2期、T3期患者的1、2、3年局部复发率、DFS无明显差异(x2=1.041，P=0.314；x2=2.295，P=0.130)，T2期患者OS高于T3期患者(x2=4.278，P=0.039)。
　　3 N0期、N1期、N2期患者的1、2、3年局部复发率、OS及DFS均有显著差异(x2=14.599，P=0.001；x2=47.196，P=0.000；x2=38.885，P=0.000)，随N分期增加，局部复发率高，OS及DFS均有下降。
　　4Ⅱ期患者的1、2、3年局部复发率明显低于Ⅲ期患者(x2=13.800，P=0.000)。OS、DFS均明显高于Ⅲ期患者(x2=18.610，P=0.000；x2=14.993，P=0.000)。
　　5术后放化组1、2、3年局部复发率分别为3.8％、10.5％、10.5％，明显低于术后化疗组的15.5％、29.7％、33.2％(x2=11.213，P=0.001)，术后放化组与术后化疗组1、2、3年OS分别为94.2％、76％、70.7％和95.6％、68.4％、53.5％，1、2、3年DFS分别为81.9％、60％、54.1％和76％、59.2％、52.3％，组间差异不显著(x2=3.579，P=0.059；x2=0.263，P=0.608)，但术后放化组有延长OS的趋势。
　　6化疗周期数：化疗≥4周期组1、2、3年局部复发率低于化疗<4周期组(x2=4.631，P=0.031)，化疗≥4周期组OS、DFS均高于化疗<4周期组，统计学有显著性差异(x2=5.306，P=0.021；x2=3.941，P=0.047)。
　　7将手术与放疗时间间隔分为≤30天(26例)、31～60天(36例)，>60天(48天)三组，结果显示不同时间间隔组1、2、3年局部复发率、OS、DFS均无明显差异(x2=1.170，P=0.557；x2=3.831，P=0.147；x2=4.051，P=0.132)。
　　8同步放化组和序贯放化组1、2、3年局部复发率、OS、DFS均无明显差异(x2=0.000，P=0.992；x2=1.596，P=0.207；x2=0.230，P=0.631)。
　　9Ⅱ期患者术后放化组和术后化疗组1、2、3年OS、DFS均无显著差异(x2=0.058，P=0.810；x2=3.356，P=0.067)。Ⅲ期患者术后放化组1、2、3年局部复发率分别为3.8％、13％、13％，明显低于术后化疗组的19.8％、39.2％、44.9％(x2=13.230，P=0.000)。术后放化组的1、2、3年OS高于术后化疗组，统计学差异显著(x2=3.875，P=0.047)。术后放化组1、2、3年DFS与术后化疗组差异不明显(x2=1.632，P=0.201)
　　10多因素分析显示：淋巴结转移数目、术后辅助治疗方式是直肠癌术后局部复发的独立影响因素；肿瘤浸润深度、淋巴结转移数目是直肠癌术后OS的独立影响因素；淋巴结转移数目是直肠癌术后DFS的独立影响因素。
　　结论：
　　1术后放化疗组可显著降低Ⅲ期患者的局部复发率，提高OS，是Ⅲ期直肠癌患者术后综合治疗的最佳模式。
　　2Ⅱ a期患者术后局部复发率低，术后放化疗价值不显著，建议术后辅助化疗作为综合治疗模式。
　　3术后放化疗血液学及胃肠道毒副作用显著高于术后单纯化疗。
　　4放疗与手术间隔时间、同步放化疗和序贯放化疗对本组患者未显示出局控率和生存率的差别。
　　5化疗周期数对Ⅱ期和Ⅲ期患者的局部复发和生存影响显著，若化疗周期数不足，局部复发率高，生存状况差。
　　6术后盆腔照射采用三维适形或调强放疗技术，可显著降低盆腔复发率，在提高疗效的同时可显著降低放射性膀胱炎和放射性肠炎的发生机率和程度。
　　7淋巴结转移数目、术后辅助治疗方式是直肠癌术后局部复发的独立影响因素；肿瘤浸润深度、淋巴结转移数目是直肠癌术后OS的独立影响因素；淋巴结转移数目是直肠痛术后DFS的独立影响因素。