正中神经旋前方肌肌支移位治疗重度肘管综合征

摘要

目的:近年来由于对肘管综合征的大量研究以及尺神经松解前置术的普及，肘管综合征术后疗效的优良率可以达到75％-90％。虽然手术治疗的优良率能达到让人满意的结果，但是对于重度肘管综合征的患者，尤其是手内在肌萎缩严重、尺神经传导速度＜30m/s的患者的手术疗效仍不甚满意。而重度肘管综合征患者的日常工作和生活受到极大的影响，如何提高重度肘管综合征患者的手内在肌功能提高患者的生活质量就成为影响当前肘管综合征治疗疗效的重要因素。近年来对于Ⅱ-Ⅲ型周围神经损伤修复的端侧神经移位有着大量基础以及临床研究，相对于端端神经移位，端侧神经移位对供区神经损伤小、神经来源广泛，从神经恢复时间和再生率都有明显的优势。目前尚无应用于肘管综合征的端侧神经移位术来提高重度肘管综合征患者的手术疗效的报道。本课题在尺神经松解前置术的基础上设计正中神经旋前方肌肌支端侧移位治疗重度肘管综合征，并探讨其临床应用疗效。为重度肘管综合征提供可行的临床治疗方案，缩短恢复时间，从而保留更多的手内在肌功能，提高防止手内在肌萎缩的治疗水平。
　　方法:
　　1研究对象:2012年3月-2014年3月在我院住院手术治疗的重度肘管综合征患者40人，共43侧，其中男性28人，女性12人;年龄33-68岁，平均年龄48岁。双侧发病者3人。左侧发病者13人，右侧发病者24人。病程最短3个月、最长5年，平均16个月。患者职业中，木工11人，瓦工8人，农民5人，企业职员10人，公务员3人，自由职业者3人。出现手内在肌萎缩29例，爪形手畸形的25例。肘部陈旧外伤致肘管骨性管道异常15例，肘关节骨性关节炎9例，肘管内肿物6例，无明确原因13例。肘部尺神经Tinel试验均阳性。所有患者随机分为两组，其中采用传统的尺神经松解皮下前置术23侧，采用尺神经松解皮下前置加正中神经旋前方肌肌支端侧吻合修复尺神经深支术式的20侧，比较两种术式的疗效。所选患者具备以下条件:(1)年龄在33-68岁;(2)排除中枢性疾病及其他周围神经卡压性疾病;(3)无影响治疗的其他严重全身性疾病;(4)充分了解肘管综合征各种手术方法及并发症后自愿行该术式;(5)所有病人均根据顾玉东提出的肘管综合征临床分型确诊为重度;(6)所有患者均检查患侧及健侧肌电图、肘关节轴位X线、肘管B超、颈椎MRI以排除其他神经系统疾病。
　　2手术方法:(1)传统的尺神经松解皮下前置术:以肱骨内上髁后缘中心取纵行切口，显露尺神经沟，向近侧探查Struthers弓，保护支配指深屈肌和尺侧腕屈肌的分支，切除内侧肌间膈，充分游离神经上下端，用显微器械对神经进行外膜和束膜间松解。将尺神经绕过内上髁置于肘前屈肌群表面、深筋膜的下面，深筋膜与肌膜缝合数针，防止尺神经滑脱至肘管。缝合皮肤及皮下组织，屈肘90°石膏托固定4周。(2)正中神经旋前方肌肌支端侧吻合修复尺神经深支的术式联合传统的尺神经松解筋膜下前置术:尺神经松解前置术手术同前。另外自小鱼际桡侧缘取弧形切口至前臂尺侧，打开Guyon管，显露尺神经浅支及深支，分离确认尺神经深支。沿尺神经深支向近端分离直到尺神经手背支发出的位置，一般桡侧为浅支、尺侧为手背支、中间为深支。将屈指肌群向桡侧掀开并暴露其深面的旋前方肌，自旋前方肌近侧缘寻找骨间前神经入肌点，向远端打开部分旋前方肌游离旋前方肌肌支直至切断后可以端侧吻合于尺神经深支。于运动支侧方在显微镜下用显微器械行神经外膜开窗(直径2mm)，8-0显微缝合线神经外膜缝合。切开的旋前方肌用3-0无创线8字缝合。被动活动腕关节屈伸，确保神经缝合无张力。依次缝合皮肤及皮下组织。屈肘90°石膏托固定4周。
　　3术后康复:所有病人术后屈肘90°前臂旋前位石膏托固定4周。之后指导病人行康复锻炼，包括肘关节屈伸、前臂旋转、腕关节屈伸、手指屈伸、内收外展，拇指内收外展等功能锻炼。术后前3个月每月复查肌电图、指导康复锻炼，之后每3个月复查。
　　4统计学方法应用SPSS13.0统计软件分析
　　结果:所有患者术后按中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准进行统计分析。(1)对照组:优7例，良5例，可7例，差4例，优良率为52.17％。(2)实验组:优9例，良8例，可1例，差2例，优良率为85％。研究组与对照组存在统计学差异:P＜0.05(根据SPSS13.0)。术前术后分别测量患者前臂旋前角度，比较术前术后旋前角度比值，两组间无统计学差异(P＞0.05)。
　　结论:
　　尺神经松解前置术联合正中神经旋前方肌肌支端侧移位修复尺神经深支的术式对重度肘管综合征病人的手内在肌功能恢复及延缓肌肉萎缩有一定的疗效。为防止手内在肌萎缩提供了一种新的术式和方法。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1 材料

2 研究方法

3 图像处理和统计学分析

结果

附图

附表

讨论

1 肘管综合征的治疗现状与对策

2 关于本研究所涉及的解剖学基础

3 本术式设计的理论依据

4 手术的注意事项

5 本术式的疗效评估

6 本研究的不足之处与展望

结论

参考文献

综述 肘管综合征的研究进展

致谢

个人简历