地佐辛超前镇痛对膝关节置换患者围术期应激激素水平的影响

摘要

背景： 随着我国人口老龄化进程的加快和国民对医疗需求的增高，膝关节置换患者的就诊率呈上升趋势。近几年，随着人工膝关节置换术和人工关节材料快速发展和完善，人工膝关节置换术在骨关节炎的治疗中获得了良好的效果，受到了广泛的关注。但人工膝关节置换术后将产生剧烈疼痛，且可持续48h以上，是一类术后疼痛程度很高的手术。人工膝关节置换术术后良好的镇痛效果不但有利于关节的功能恢复，降低血栓等相关并发症风险，还可提高患者满意度和舒适度。因此，人工关节置换术围手术期镇痛一直是临床关注的焦点之一。而超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体前采取镇痛措施，降低中枢及外周神经敏感化，减少伤害性刺激的传入，达到或消除疼痛的目的。然而，作为一项创伤大的手术，人工关节置换术患者体内某些成分释放进行入血液可导致应激反应的发生，持续的应激反应可造成中枢敏化。而在有害刺激作用机体前，应用超前镇痛可降低其引起的外周及中枢神经敏感化，抑制神经元可塑性，减轻疼痛，并可以减少其它镇痛药物的使用剂量。其中阿片类药物是超前镇痛的常用药物，地佐辛是混合型的阿片受体激动-拮抗剂。超前镇痛还应检测体内应激反应物质是否被抑制。本研究基于超前镇痛的概念，在膝关节置换手术中联合应用地佐辛超前镇痛，探讨地佐辛超前镇痛对膝关节置换患者的术后镇痛效果和应激激素水平的影响。 目的： 探讨地佐辛超前镇痛对膝关节置换患者围术期血液中促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇（COR）应激激素水平的影响及不良反应的发生情况，旨在为地佐辛超前镇痛在膝关节置换手术中的应用提供科学依据，同时提高患者的舒适度。 方法： 选取2016年3月至2017年12月就诊于濮阳市油田总医院的选择气管插管全身麻醉膝关节置换手术患者80例，根据纳入及排除标准，研究过程中退出20例，实际纳入60例，ASAⅠ～Ⅱ,年龄40～70岁，体重指数18～25kg/m2。采用随机数字表法将患者分为观察组（地佐辛超前镇痛，30例）和对照组（仅用等量的生理盐水，30例）。入室后常规监测血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）和右上肢无创血压（BP），开放外周静脉，1%利多卡因局部浸润麻醉下行桡动脉穿刺置管术，以持续监测动脉血压。观察组在麻醉诱导前15min行超前镇痛，方法是静脉注射地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：BS1906，国药准字H20080329）0.1mg/kg，对照组仅注射等量生理盐水作对照观察。观察组和对照组均采用静脉麻醉，经面罩充分吸氧，采用Datex Ohmeda S/5Aespire麻醉机进行麻醉诱导：依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：B20160819，国药准字H32022379）0.15～0.3mg/kg，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：6171116，国药准字H20030197）0.5～1μg/kg，咪达唑仑（宜昌人福药业有限公司，批号：1161101A1，国药准字H20067040）0.05～0.1mg/kg，苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：A20150910，国药准字H20060869）0.3～0.4mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：1170302A1，国药准字H20054172）1μg/kg。呼吸囊加压辅助通气3min，使用视可尼经口明视插入气管插管，均一次成功，接麻醉机进行机械通气，术中吸入氧浓度100%。设定呼吸参数：呼吸频率10～12次/min，潮气量6～8ml/kg，维持呼气末二氧化碳在35～45mmHg。术中持续泵注丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，批号：20160908，国药准字：H20040079）4～6mg/kg h，瑞芬太尼（江苏恩华药业股价有限公司，批号：20170506，国药准字H20143314）0.1～0.3μg/kg min，间断静脉推注苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：A20150910，国药准字H20060869）维持麻醉，补液（按照晶胶比1∶1原则），根据血流动力学指标调整液体速度。两组患者术中输入液体种类一致。于手术结束后1h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）各时段进行疼痛视觉模拟（VAS）评分。于麻醉诱导前、气管插管后、手术结束时、术后1h抽取静脉血标本，测定各时段血中ACTH、COR值，并统计两组不良事件发生率。 结果： （1）观察组女性12例、男性18例，平均年龄为（56.55±8.28）岁，BMI（25.33±3.34）kg/m2，ASAⅠ级16例，Ⅱ级14例，手术时间（123.23±13.56）min，术中出血量（310.52±56.89）ml；对照组男性17例、女性13例，平均年龄（55.62±9.66）岁，BMI（25.36±4.32）kg/m2，ASAⅠ级15例，Ⅱ级15例,手术时间（121.19±12.85）min，术中出血量（315.78±52.18）ml。两组的年龄、性别等一般资料比较均无统计学意义（P＞0.05）。（2）术后24h内VAS评分结果显示观察组显著低于对照组，差别有意义（P＜0.05）。（3）麻醉诱导前观察组和对照组血清ACTH、COR水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；气管插管后、手术结束时、术后1h观察组血清ACTH、COR水平均显著低于对照组（P＜0.05）。（4）观察组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），观察组和对照组不良反应发生率分别为13.33%和36.67%。 结论： （1）地佐辛超前镇痛用于膝关节置换术能够有效的减轻患者术后的疼痛，镇痛效果好； （2）地佐辛超前镇痛能够降低患者围术期促肾上腺皮质激素和皮质醇的升高程度，降低应激反应水平； （3）地佐辛超前镇痛减轻了其他麻醉药物引起的恶心、呕吐等不良反应的发生，安全性高。

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