影响辨证治疗老年人肺炎临床疗效相关因素分析

摘要

背景：老年人社区获得性肺炎(CornmunitY—acquired prleumonia，CAP)为临床常见疾病，发病率和死亡率均较高，影响其预后的冈素也较多。日前对其预后进行分析的研究多见于国外文献尤其是基于西医干预模式下的报道。近年来，同类研究在国内也逐渐受到关注。大量研究认为中医药治疗老年CAP具有较好疗效，但有关疗效影响凶素及其预后评估的研究鲜见报道。凶此，探索影响辨证治疗老年CAP临床疗效的相关冈素及其预后评估研究，对于提高中医药辨证治疗的水平具有重要意义。
　　 目的：探索影响辨证治疗老年人CAP临床疗效的相关因素，为建立预测本病临床结局的工具提供依据。
　　 方法：采用前瞻性的系列病例分析，观察2006年12月到2008年12月期间来源于长春中医药大学第一附属医院、河南中医学院第一附属医院、江苏省中医院、山东中医药大学附属医院四所医院呼吸内科住院部收治的年龄≥45岁的确诊为CAP的患者。入院后，在西医规范治疗的基础上，冉根据中医辨证采用不同的治疗措施，即风热袭肺证应用银翘散加减，外寒内热证应用麻杏石甘汤台清金化痰汤加减，痰热壅肺证应用麻杏石-甘汤合贝母瓜蒌散加减，痰湿壅肺证应用半夏厚朴汤合三_了养亲汤加减，肺脾气虚证应用参苓白术散加减，气阴两虚证应用生脉散合沙参麦冬汤加减，热陷心包证应用清营汤合犀角地黄汤加减，邪陷正脱证之阴竭者应用生脉散加味，阳脱者应用四逆加人参汤加味。共纳入80个分析冈素，主要结局为患者入院第14天时或未满14天出院时的临床痊愈或未痊愈状态。在患者入院24小时内采集所需要数据，埘部分指标在入院第4天、第7天、第14天动态观察记录，随访结束时进行疗效判定。分析时首先进行数据整理：①缺失值的替代、多中心差异的校正、定量资料的处理(A组：未转化；B组：经受试者工作曲线[Receiver operating Curve，ROC]分析转化为二分类数据：C组：经简单分层转化为多分类数据)。②依据患者入院时病情严重度分为2组，即所有病情程度的肺炎组(简称肺炎组)和中重病情程度的肺炎组(简称中重组)。③在上述2组数据中，冉分别依据患者年龄各自分为3个不同组别：中老年组(≥45岁)、老年前期组(45-59岁)、老年组(≥60岁)。采用单冈素分析和多因索分析结合的方法进行相关影响因素分析。建立预后工具时，采用多因素分析、ROC分析和单向方差分析结合的方法。
　　 结果：共完成400。例(年龄：67.48±11.535，女性：46％)肺炎组病人观察，其中老年组293例，老年前期组1 07例。中重组31 5例，其中老年组232例，老年前期组83例。
　　 1 影响临床结局的相关因素分析运用二分类Logistic回归分析模型，以临床痊愈和未痊愈结局为因变量，经分析：
　　 1.1肺炎组分析结果1.1.1 中老年组分析结果：A组有呼吸率、贫血、精神混乱、中心共4个变量，B组有呼吸率、血红蛋白、血尿素氮、精神混乱、中心共5个变量，C组有贫血、精神混乱、中心共3个变量进入模型且具有统计学意义(下同)。
　　 1.1.2 老年组分析结果：A组为贫血、湿哕音、中心、PSl分级共4个变量，B组为C反应蛋白、贫血、湿哕音、中心、PSl分级共5个变量，C组为贫血、湿哕音、中心、PSl分级共4个变量。
　　 1.1.3 老年前期组分析结果：A组为中心、病情程度共2个变量，B组为中性粒细胞百分数、血尿素氮、中心共3个变量，C组为中心、教育程度、病情程度共3个变量。
　　 1.2中重组分析结果1.2.1 中老年组分析结果：A组为收缩压、贫血、精神混乱、中心共4个变量，B组为体重指数、血红蛋白、血尿素氮、动脉血氧分压、精神混乱、中心共6个变量，C组为收缩压、动脉血氧分压、贫血、精神混乱、中心共5个变量。
　　 1.2.2 老年组分析结果：A组为呼吸率、收缩压、贫血、精神混乱、湿哆音、PSl分级共6个变量，B组为呼吸率、动脉血氧分压、住院费用、贫血、精神混乱、湿哕音共6个变量，C组为呼吸率、动脉血氧分压、贫血、精神混乱、湿哆音共5个变量。
　　 1.2.3 老年前期组分析结果：A组和B组均为白蛋白1个变量，C组为住院费用共1个变量。
　　 2 工具的建立、分级和评价2.1工具的建立以影响肺炎组CAP患者预后因素为基础，经多因素分析显示，呼吸率(A组数据)的升高、血尿素氨(B组数据)的升高、贫血、精神混乱四个变量进八模型且具有统计学意义，拟以此建立预测工具。
　　 经权重计算对各变量赋值，呼吸率的计分为呼吸率的定量数值、血尿素氮的计分为10分、贫血的计分为lO分、精神混乱的计分为10分，将四个变量的积分相加即为预后工具.ACUR(贫血[Aneroia]、精神混乱[Confusion]、血尿素氮[bloodUrea nitrogen]标化值>0.024、呼吸率[Respiratory rate])的总得分。为了提高工具临床操作的简便性，又提出ACR预后工具(贫血[Aneroia]、精神混乱[Confusion]、呼吸率[Respiratory rate])。
　　 2.2工具的分级在工具得分定量判断的基础上，以一定得分范围内未痊愈例数占该范围内总例数的比例为分级依据，ACUR工具分为4级：I级(得分<20)、II级(20-29)、Ⅲ级(30-41)、Ⅳ级(>41)，对应的未痊愈率分别为42.1％.50.0％、59.9％-68.0％、80.2％-94.3％、100.0％。ACR工具分为4级：I级(<20)、II级(20-25)、III级(26-33)、Ⅳ级(>33)，对应的未痊愈率分别为36.7％-54.5％、6 1.3％-73.7％、80.9％-96.4％、97.9％-100.0％。
　　 2.3工具的评价 ACUR对6个组别的判断能力分别为：肺炎组中老年组(AreaUnder the Curve[AUC]：0.745：95％confidence interval[CI]：0.693-0.797)、肺炎组老年组(AUC：0.721：CI：0.657-0.784)、肺炎组老年前期组(AUC：0.809；
　　 CI：0.726-0.893)、中重组中老年组(AUC：0.757：CI：0.697-0.8 1 6)、中重组老年组(AUC：0.746；CI：0.676-0.8 16)、中重组老年前期组(AUC：0.806；CI：0.701-0.911)。
　　 ACR对6个组别的判断能力分别为：肺炎组中老年组(AUC：0.747；CI：O.695-0.800)、肺炎组老年组(AUC：0.726：CI：0.66 1-0.790)、肺炎组老年前期组(AUC：0.795；CI：0.711-0.878)、中重组中老年组(AUC：0.769：CI：0.708-0.829)、中重组老年组(AUC：0.756；CI：0.684-0.828)、中重组老年前期组(AUC：0.820；CI：0.723-0.917)。
　　 AC[JR和ACR工具对结局的判断能力一致(P=1.000)，且均和CURB65分级、CRB65分级、PSl分级、LRTl分级之间存在显著差异，而后四个预后工具之间对本临床结局的判断能力无显著差异。
　　 结论：
　　 1 影响辨证治疗老年和老年前期CAP患者临床疗效的相关因素
　　 1.1所有老年和老年前期CAP患者临床结局的影响因素呼吸率和血尿素氨的升高，血红蛋白的下降，贫血、精神混乱共5个因素是影响中老年人肺炎疗效的独立危险因素；C反应蛋白和PSl分级的升高，贫血、湿哆音共4个因素是影响老年人肺炎疗效的独立危险因素：中性粒细胞百分数、血尿素氨和病情程度的升高，小于大专的教育程度共4个因素是影响老年前期肺炎疗效的独立危险因素。
　　 1.2中重病情程度老年和老年前期CAP患者临床结局的影响因素血尿素氮的升高，体重指数、收缩压、血红蛋白和动脉血氧分压的下降，贫血、精神混乱共7个因素是影响中重病情程度中老年人肺炎疗效的独立危险因素；呼吸率和PSl分级的升高，收缩压和动脉血氧分压的下降，贫血、精神混乱、湿哆音共7个因素是影响中重病情程度老年人肺炎疗效的独立危险因素：白蛋白的下降共1个因素是影响中重病情程度老年前期肺炎疗效的独立危险因素。
　　 1.3年龄年龄差别虽然在独立危险因素中未出现，但是依据临床经验、既往相关研究结果及本研究中不同年龄组危险因素不同的情况，认为不能轻易排除年龄对本病预后结局的影响。
　　 2 预测辨证治疗老年和老年前期CAP临床结局的工具所建立的.ACUR、ACR预后工具是可行的，能够较好预测社区获得性肺炎患者临床治疗结局。ACUR预后工具可以较好判断高风险病人预后结局，但是操作较复杂；ACR预后工具操作方便，但在判断高风险病人预后结局方面欠灵敏。
　　 谨慎推荐.ACUR、ACR预后工具在中国大陆地区汉族中老年人社区获得性肺炎患者中使用，使用价值在于可以对本病的结局进行预测，也可作为病人资源管理的参考依据。

目录

前言

对象与方法

结果

讨论

结论

致谢

参考文献

附录

综述老年人肺炎中医临床疗效评价现状及思索

在校期间论文论著和科研情况

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