舒芬太尼联合右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换术患者围术期器官保护和术后认知功能的影响

摘要

本文从以下几个方面进行论述：
　　第一部分 舒芬太尼联合右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换术患者围术期的器官保护作用
　　目的：观察舒芬太尼联合右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换术患者围术期器官保护作用的影响，以期为麻醉药物的合理应用提供临床指导。
　　方法：选择2016年5月至2018年3月在广西壮族自治区人民医院拟择期在全麻低温心肺转流下行单瓣置换术的患者120例，采用随机数字表法分为舒芬太尼组（S组）、芬太尼组（F组）、舒芬太尼+右美托咪定组（SD组）和芬太尼+右美托咪定组(FD组)，每组各30例。SD组、FD组分别于麻醉诱导前10 min持续静脉泵入0.4μg/kg/h右美托咪定直至手术结束，S组、F组于麻醉诱导前10 min持续静脉泵入等量生理盐水直至手术结束。S组、SD组麻醉诱导及麻醉维持全程应用舒芬太尼进行镇痛，F组、FD组麻醉诱导及麻醉维持全程应用芬太尼进行镇痛。四组术中均静脉恒速泵入丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，咪达唑仑0.05～0.1 mg·kg-1·h-1保持麻醉深度，维持术中血流动力学稳定，BIS40～50之间。观察并分析以下指标:(1)记录各组患者术中主动脉阻断时间、心肺转流(CPB)时间、麻醉时间、手术时间、出血量、输入晶体量、输入胶体量、尿量、自主复跳及除颤复跳情况、安装起搏器情况、麻醉药及镇痛药用量、血管活性药物用量等;(2)记录各组患者入手术室前1天(T0)、手术开始时(T1)、体外循环结束时(T2)、手术结束时(T3)的平均动脉压(MAP)、心率（HR）、乳酸及血糖的变化;(3)各组于入手术室前1天(T0)、术后1d(T4)、术后3d(T5)、术后7d(T6)抽取静脉血，检测血中白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比率(N％)、C反应蛋白（CRP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎性因子的表达，检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素（UREA）、肌酐(CREA)、胱抑素C(CysC)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)等衡量器官功能的指标，并计算氧合指数(OI)、肺泡-动脉氧分压差P(A-aDO2)等评估肺功能的指标。
　　结果：(1)4组患者术中主动脉阻断时间、CPB时间、麻醉时间、手术时间、出血量、输入晶体量、自主复跳/除颤复跳、安装临时起搏器等基本情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。(2)4组患者术中麻醉药物使用量比较:SD组舒芬太尼用量低于S组(P＜0.05);FD组芬太尼用量低于F组(P＜0.05);SD组丙泊酚用量、咪达唑仑用量均低于其他3组(均P＜0.05)。(3)4组患者术中血管活性药物使用量比较:SD组多巴胺用量低于其他3组，SD组、FD组硝酸甘油用量均低于S组、F组，SD组肾上腺素用量低于F组(P＜0.05)。(4)术中MAP比较:T1、T2、T3时点，SD组低于S组，FD组低于F组(P＜0.05)，而SD组和FD组比较差异无统计学意义(P＞0.05);T1、T2、T3时点SD组、FD组MAP水平均低于T0(P＜0.05)，而S组、F组T1时点MAP水平高于T0(P＜0.05)，T2、T3时点低于T0(P＜0.05)。术中HR比较:T1时点SD组低于S组、F组、FD组（P＜0.05），FD组低于S组、F组(P＜0.05);T1、T3时点4组患者HR水平均高于T0(P＜0.05)。(5)4组患者乳酸、血糖水平比较:T2、T3时点SD组、FD组患者的乳酸、血糖水平均低于S组、F组(P＜0.05);T1、T2、T3时点4组患者的乳酸、血糖高于T0(P＜0.05)。(6)4组患者血WBC、血N％、CRP、hs-CRP水平比较:T4、T5、T6时点，SD组、FD组患者的血WBC、血N％、CRP、hs-CRP水平均低于S组、F组（P＜0.05）;T4时点SD组患者的CRP、hs-CRP水平低于FD组(P＜0.05)，T5、T6时点SD组患者的血WBC、血N％、CRP、hs-CRP水平均低于FD组(P＜0.05)。T4、T5、T6时点4组患者的血WBC、血N％、CRP、hs-CRP水平均高于T0时点（P＜0.05）。(7)4组患者脏器损伤保护作用比较:T4、T5、T6时点SD组、FD组患者的OI水平均分别高于S组、F组，ALT、AST、UREA、CREA、CysC、CK-MB、cTnⅠ、P(A-aDO2)水平均分别低于S组、F组(P＜0.05);T4时点SD组的cTnⅠ水平低于FD组(P＜0.05)，T5时点SD组患者的CysC、CK-MB、cTnⅠ、P(A-aDO2)水平低于FD组(P＜0.05)，T6时点SD组患者的CK-MB、P(A-aDO2)水平低于FD组(P＜0.05)。T4、T5、T6时点4组患者的ALT、AST、UREA、CREA、CysC、CK-MB、cTnⅠ水平均分别高于T0时点(P＜0.05)，OI水平均低于T0(P＜0.05);4组患者的P(A-aDO2)水平在T4时均高于T0，而在T5、T6时均低于T0(P＜0.05)。
　　结论：舒芬太尼联合右美托咪定用于体外循环下心脏瓣膜置换术可减少术中麻醉药用量，对机体重要脏器心、肺、肝、肾等器官具有一定的围术期保护作用，这可能与减少术中血流动力学波动和抑制炎性应激反应有关。
　　第二部分 舒芬太尼联合右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换术患者术后认知功能与预后的影响
　　目的：探讨舒芬太尼联合右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者术后认知功能与预后的影响，评估不同麻醉药物对大脑认知功能的保护作用。
　　方法：(1)本部分纳入的研究对象、随机分组、采取的实验方案及麻醉方法等均与第一部分相同;(2)在入手术室前1天(T0)、术后3天(T5)、术后7天(T6)采用简易智能状态评价量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者的认知功能及术后认知功能障碍的发生情况;(3)采用谵妄评定量表(CAM)-98修订版评估患者术后3d、7d谵妄的发生情况;(4)记录各组患者术后48 h内不良反应的发生情况;(5)记录患者术后7d肺部感染发生率;(6)采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后1d、3d各组患者的疼痛程度;(7)记录患者术前及术后5d左室射血分数(LVEF);(8)在入手术室前1天(T0)、术后3天(T5)、术后7天(T6)采用恢复质量量表QOR-15评分比较了解患者手术前后的身体健康和恢复情况。
　　结果：(1)4组患者术后MMSE、MoCA评分比较:T5、T6时点SD组、FD组患者的MMSE、MoCA评分均高于S组、F组(P＜0.05);T5、T6时点4组患者的MMSE、MoCA评分均低于T0(P＜0.05)。(2)4组患者术后谵妄发生率比较:术后3d和术后7d， SD组发生率均低于S组、F组，而FD组发生率低于F组(P＜0.05)。术后认知功能受损发生率比较:术后3dSD组、FD组发生率均低于S组、F组(P＜0.05);术后7dSD组发生率均低于S组、F组(P＜0.05)，而FD组发生率低于F组(P＜0.05)。术后POCD发生率比较:术后3dSD组发生率均低于S组、F组，而FD组发生率低于F组（P＜0.05）;术后7d4组患者POCD发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但SD组患者的POCD发生率最低。(3)4组患者术后48h高血压发生率比较，SD组均低于S组、F组(P＜0.05);术后48h心律失常发生率比较，SD组和FD组低于F组(P＜0.05);术后48h躁动发生率比较:SD组低于F组(P＜0.05)。(4)4组患者术后VAS评分比较:术后1d，SD组VAS评分均低于S组、F组、FD组，而FD组VAS评分均低于S组、F组(P＜0.05);术后3d，SD组VAS评分均低于S组、F组，FD组VAS评分低于F组(P＜0.05);术后3d，各组VAS评分均低于术后1d(P＜0.05)。(5)4组患者LVEF比较:术后5d，SD组LVEF均高于S组、F组、FD组(P＜0.05);各组患者术后5d LVEF均较术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。(6)4组患者术后7d肺部感染发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05）。(7)4组患者术后恢复质量QOR-15评分比较:T5、T6时点SD组、FD组患者均高于S组、F组（P＜0.05），且SD组高于FD组(P＜0.05);T5、T6时点4组患者的QOR-15评分均低于T0(P＜0.05)。
　　结论：舒芬太尼联合右美托咪定可减少体外循环下心脏瓣膜置换术患者术后认知功能障碍及谵妄的发生率，对大脑认知功能有一定的保护作用;同时可改善患者预后，降低术后不良反应的发生风险，有助于患者术后恢复。

目录

声明

个人简历

摘要

第一部分 舒芬太尼联合右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换术患者围术期的器官保护作用

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 舒芬太尼联合右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换术患者术后认知功能与预后的影响

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

创新性和局限性

综述 右美托咪定的器官保护作用

参考文献

附录

致谢

攻读博士学位期间发表论文