915例单纯常规放疗鼻咽癌不同分期系统比较及新修订建议

摘要

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤以华南地区多见。本中心地处广东，数十年来，前辈们就鼻咽癌流行病学、病因学、病理学、早期诊断、影像学诊断、放射治疗和综合治疗等方面做出了重大的贡献，为鼻咽癌的防治奠定了不朽的基石。1992年闵华庆、洪明晃、马骏等提出了鼻咽癌(1992)福州分期，在国内获得了广泛认同。至1994年已基本在全国范围内推广运用，为临床诊治带来了起到了不可估量的作用。 特别是其对咽旁间隙之茎突前间隙和茎突后间隙的划分，引起了大家对该处放疗剂量的重视，从而对该处的放射治疗剂量得以明显改进。另一方面，分期的提出同时使大家更为重视CT的运用，自1994年始患者基本上有行CT检查。同时，治疗技术的进展以及三维治疗计划系统的运用使常规放射治疗中设野更加合理，剂量基本上得以保证。自1997年起鼻咽癌常规放疗技术在本中心已日趋成熟，随后制定了治疗规范指引。另一方面，对时间剂量的认识和重视也基本上达成共识。20世纪90年代初已逐步废除分段放疗。至1997年仅有部分高龄、体弱、一般情况差和急性反应超常严重者不得已行分段放疗，基本采用常规连续分割法治疗。因此，本中心1997-1998年鼻咽癌诊治水平较为成熟，应处于国内、外前沿水平。选择该时段病例进行分期研究具有良好的基础和代表性。 一个理想的分期应该能较好地预测鼻咽癌患者的生存情况，然而生存情况受到诸多因素的影响。文献报道认为：性别、年龄、病理类型、原发灶肿瘤情况、区域淋巴结情况以及治疗情况方面包括综合治疗方式、放射治疗方式、放疗剂量、剂量分割方式、放射治疗完成时间等是影响鼻咽癌预后的主要临床因素。在分期研究中应将其全面考虑。 各分期系统间存在着较大的差异，主要表现在：(1)T分期方面：如咽旁间隙的划分和受侵程度及T分期的归属，福州分期以S0线为界将咽旁间隙划分为茎突前、后间隙，前者受侵归属T2，后者归属T3，UICC&AJCC(1997，2002版)分期将咽旁间隙受侵归于T2b，而何氏分期将其与鼻腔、口咽等统归于T2；如副鼻窦受侵，福州分期将其归入T4，UICC&AJCC(1997，2002版)分期将之归于T3，何氏则归于T3a和T3b；又如颅神径受侵，福州分期将其分为前、后组颅神径分别受侵和同时受侵，前者归入T3，后者归入T4，UICC&AJCC(1997，2002版)分期将之统归为T4，何氏分期将颅神径受侵分为颅底下受侵犯和颅底及其上受侵，前者归入T2，后者为T3c。(2)N分期方面：福州分期无单双侧淋巴结之分，有上、下颈和锁骨上区之分，同时也根据淋巴结大小分为＜4cm，≥4cm和≥7cm，分别属于N1，N2和N3；UICC&AJCC(1997，2002版)分期有单双侧淋巴结受累之分，但无上、下颈之分，其受累淋巴结大小仅以6cm为界；而何氏分期无单侧之分，亦无直径大小之分，但与福州分期同样有上、下颈和锁骨上区之分。(3)TNM分期：福州分期和何氏分期仅分为5个TNM分期组，而UICC&AJCC(1997，2002)分为7个TNM分期组。 分期存在如此大的差异，十分不利于国际交流和治疗规范的制定。因此，1998年在新加坡召开的国际鼻咽癌研讨会和2003年在香港召开的UICC研讨会，鼻咽癌临床分期问题是重点讨论的内容。 随着诊治水平的提高，放疗疗效的改善，进行鼻咽癌不同分期系统比较研究是十分必要的，同时也是十分紧迫的。 综上所述，鼻咽癌分期其临床意义重大，然而分期系统目前还未统一；作分期评价时应该考虑包括性别、年龄、病理类型、综合治疗方式、放射治疗方式、放疗剂量、放射治疗完成时间和时间-剂量-分次因子等因素对预后的影响，从而对分期合理性的影响；本中心鼻咽癌诊治水平应处于国内、外前沿，1997年，1998年病例资料适合于分期的研究。 处于鼻咽癌高发区的癌症中心有责任和义务，也有基础和可能，对不同分期系统进行校验和提出修订的建议。本研究的目的在于通过本中心1997和1998年单纯常规放疗的全部鼻咽癌住院病例资科来检验福州分期(1992)和UICC&AJCC(2002)是否能够吻合地预测预后，发现其各自存在的有待改进的方面，以及是否可达到统一和提出具体的修订建议。 第1章915例单纯常规放疗鼻咽癌不同分期系统比较及新修订建议(1)-对92福州分期的校验 背景与目的：随着治疗技术的进展，肿瘤不同分期系统并存并经过了相应调整。本研究旨在对鼻咽癌1992福州分期进行进一步验证和提出适当的建议。 方法：自1997年1月至1998年12月，本中心共收治915例单纯常规放疗鼻咽癌住院患者，经过反复随诊，其1、3、5年随访率分别达98.7％，95.2％和91.7％。采用生命表法、Cox回归分析，Kaplan-Meier及log-rank法等对其生存率进行分析。 结果：915例患者的1、3、5年总体生存率分别为87.69％、72.75％、和64.47％；1、3、5年无瘤生存率分别为84.22％、67.40％和58.01％。去除20例加以后装患者共895例进行生存率和无瘤生存率Cox模型多因素分析表明年龄、1992福州TNM分期或T和N分期及是否如期完成放射治疗与生存状况显著相关，统计学差异显著。选择年龄≤60岁患者785例再行生存率和无瘤生存率Cox模型多因素分析，生存状况仅与福州TNM分期或T和N显著相关，而与年龄的相关无统计学显著性。785例患者其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期五年生存率分别为89.19％，80.51％，63.04％和29.83％；5年无瘤生存率分别为84.28％、76.21％、54.08％％和24.37％。对785例鼻咽癌患者的生命表法分析表明，福州分期基本可反映预后，但Ⅰ和Ⅱ期五年生存率和无瘤生存率比较差异不显著。Kaplan-Meier法分析表明在考虑N分期因素影响下，T1与T2五年生存率和无瘤生存率比较差别不显著。将无咽旁间隙受侵之T2下调为T1；原T3之颈动脉鞘区受侵者下调为T2；原T3中有单一前组或后组颅神径受侵者调整为T4；原T4之副鼻窦受侵者下调为T3。将双颈淋巴结受侵之N1上调为N2。沿用福州分期TNM分期结构。将之称为调整后分期。调整后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期5年生存率分别为90.75％、75.91％、59.21％和30.38％；无瘤生存率分别为85.66％、70.68％、49.62％和24.40％。调整后TNM分期、T和N分期各自组间比较差异具统计学显著性，分期更为合理。 结论：在充分考虑年龄等预后因素对患者5年生存率和无瘤生存率的影响以及T分期和N分期之间相互影响的前提下，本组病例对福州分期(1992)的验证提示可对其进行以上调整。 第2童915例单纯常规放疗鼻咽癌不同分期系统比较及新修订建议(2)-对UICC&AJCC(2002)的校验 背景与目的：背景同第1章。 目的在于在同一组病例基础上在对鼻咽癌UICC&AJCC(2002)分期进行进一步验证，并与福州分期(1992)相对照和提出分期修订建议。 方法：同第1章。 结果：Cox模型分析表明年龄、UICC&AJCC(2002)TNM分期或T和N分期及反映是否按时完成放疗的原发灶放疗时间标化量与895例患者5年生存率和无瘤生存率显著相关，统计学差异显著。选择年龄≤60岁患者785例再行Cox模型分析，生存状况仅与UICC&AJCC(2002)TNM分期或T和N显著相关，而与年龄及原发灶放疗时间标化量的相关性不具统计学显著性。785例鼻咽癌的寿命表法分析表明UICC&AJCC(2002)分期基本可反映预后，但Ⅰ和Ⅱa期，Ⅳa和Ⅳb期两两比较5年生存率和无瘤生存率差异不显著。KaplanMeier法分析表明在考虑N分期因素影响下，T1和T2a，T3和T4差异不显著。考虑T分期因素后，N2和N3a，N3a和N3b两两比较差异不显著。将无咽旁间隙受侵之T2a下调为T1；将N2定义为上颈淋巴结4cm≤直径＜6cm、下颈或双颈淋巴结直径＜6cm，N3定义为淋巴结直径≥6cm、锁骨上区淋巴结受累。将Ⅰ和Ⅱa期合并为Ⅰ期；Ⅱb期改为Ⅱ期；将T3N1-2M0调入Ⅳa期。重新进行分析，785例患者其按UICC&AJCC(2002)分期Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb期五年生存率分别为89.19％，92.14％，74.90％，51.77％、36.27％和20.56％；5年无瘤生存率分别为84.28％，87.13％，69.30％，42.29％，26.46％和17.38％。按新修订建议Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb期五年生存率分别为90.75％，76.16％，60.89％，39.40％和20.56％，五年无瘤生存率分别为85.57％，70.92％，52.13％，29.61％和17.38％。新修订建议TNM分期、T和N分期各自组间比较差异具统计学显著性，分期更具合理性。 结论：通过对具有代表性的病例资料的合理统计学分析，对UICC&AJCC(2002)鼻咽癌分期系统可对其进行以上调整，在福州分期(1992)和UICC&AJCC(2002)基础上提出的新修订建议具有较好的合理性和可期望通过修订达到统一。。