“椎基动脉供血不足”病例的再评价及其临床意义

摘要

背景与目的 “眩晕”是目前临床上的常见症状之一，常反复发作，具有发作突然，随时随地都可发作的特点，给患者在思想上带来一定的压力和恐慌，严重时对患者的日常生活、工作、学习和社交等都有较大的影响。在眩晕的多种病因中，“椎基动脉供血不足”(vertebrobasilarinsufficiency，VBI)过去和现在，在临床上都是较常见的。大多数以眩晕(头晕)为主诉的患者被诊断为此病。虽然VBI被广泛的应用于临床，但由于绝大多数医生和患者对VBI概念的理解存在许多误区，所以VBI这一临床诊断的准确性还值得商榷。随着对眩晕病因认识的逐渐深入，以及“后循环缺血”(posteriorcirculationischemia，PCI)概念的提出，对既往诊断为VBI的病例重新评价，有助于我们更好的认识VBI，对临床工作提供帮助。 1953年Mayoclinic(梅奥临床中心)的Sieken和Millikan首先在前人“脑供血不足”的基础上提出“椎基动脉供血不足”的概念，即描述了一组波动性的脑干症状，包括头晕和其他脑神经、长束及小脑症状。20世纪60年代后期，VBI的概念被广泛应用。但由于各种检查手段的不足导致对后循环缺血认识的滞后，VBI的概念现今仍被广泛的使用，并产生了许多误区，认为头晕或眩晕主要由VBI导致，更泛化至认为VBI是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。近年BalohRW等学者提出VBI，临床上是指后循环的短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。 至80年代后期，无创性血管影像技术的临床应用，提供了研究椎基底动脉安全而迅捷的手段，使后循环缺血的临床诊断更为准确，对后循环缺血性病变的认识水平也有了极大的提高。VBI已不再被认为是一种独立的情况，而是后循环的TIA。而目前鉴于有些后循环的短暂性缺血发作被发现是缺血性梗死，故许多学者认为后循环缺血应包括后循环的TIA及后循环的梗死，Caplan等建议用“后循环缺血”一词代替或涵盖椎基动脉供血不足。 回顾VBI的历史可以看出单有眩晕或头晕症状不伴有后循环缺血的其它症状和体征不能诊断为VBI；VBI既往和现在的概念都涵盖了后循环(椎基底动脉系统)供血区域的缺血导致的症状和体征，而不是单指头晕或眩晕症状；因此，用“后循环缺血”的诊断标准再评价既往诊断的VBI病例，将对以眩晕或头晕为主要症状的疾病正确分类诊断有重要临床意义。基于此，本论文通过对既往临床诊断为“椎基动脉供血不足”的病历进行重新整理、分析，结合国际新的认识及诊断标准重新评价(根据后循环缺血的诊断标准重新评价)，并总结符合诊断的病例特点，为临床诊断提供资料及经验，从而重新认识“椎基动脉供血不足”，防止VBI概念的滥用。 资料与方法 1.病例总结 1.1病例选择选取我院1977年～2003年临床诊断为“椎基动脉供血不足”的病例共763份。 1.2方法 1.2.1设计“椎基动脉供血不足”病例再评价调查表并记录相关临床资料。 1.2.2整理“椎基动脉供血不足”的病例资料。 1.2.3根据对椎基动脉供血不足新的认识及诊断评价病例诊断的准确性，总结有关临床特点。 1.3统计学处理将纳入患者的相关数据输入电脑，采用SPSS13.0版统计分析软件包及MicrosoftOfficeExcel2003进行统计分析。 2.门诊患者 2.1资料来源2006年1月至2006年5月就诊于我院眩晕与脑血管病专科门诊，以眩晕(或头晕)为主诉的患者。 2.2资料记录记录就诊患者的一般情况、眩晕的临床资料及辅助检查结果。 2.3资料分析根据对患者病史的询问，及详细的体格检查，在我科对眩晕有研究的老教授指导下分析患者病情并进行眩晕的分类。 2.4统计学处理将纳入患者的相关数据输入电脑，并采用SPSS13.0版统计分析软件包及MicrosoftOfficeExcel2003进行统计分析。 结果 1.病例总结1.1一般情况1977年1月～2003年12月住院病人中，诊断为“椎基动脉供血不足”的患者共763例，男性379例次，占49.67％，女性384例次，占50.33％；平均年龄61.12±11.42岁，平均住院日20天；科室分布以神经科为主，占63.30％。 根据患者头晕的性质分类，属于眩晕的患者为461例，占60.42％，头晕的患者为102例，占13.37％，头昏的患者140例，18.35％，晕厥的患者30例，占3.93％，无头晕症状却诊断为该病的30例，占3.93％(以非神经专科科室为主)。 1.2确诊为“椎基动脉供血不足”的病例1.2.1一般情况符合“椎基动脉供血不足”诊断的75例，占9.83％。其中男性43例，占57.33％，女性32例，占42.67％；平均年龄62.76±10.66岁；平均住院天数为23天；科室分布，以神经科为主，占84.00％。 1.2.2确诊为VBI病例的临床特点75例确诊为VBI的患者，均为突发起病，无明显诱因，眩晕54例(72.00％)，自身摇晃性(头晕)20例(26.67％)，1例无眩晕症状，以肢体无力起病。 伴随症状：75例患者中伴有复视27例(36.00％)，肢体无力18例(24.00％)，肢体麻木19例(25.33％)，面唇舌麻2例(2.67％)，耳呜18例(24.00％)，听力下降7例(9.33％)，恶心54例(72.00％)，呕吐48例(48.00％)，心悸6例(8.00％)，冷汗15例(20.00％)，便意2例(2.67％)，面色苍白3例(4.00％)；75例患者中伴有复合症状的，8例既有肢体麻木又有肢体无力，4例既有复视又有肢体无力，5例即伴有复视又有肢体麻木。 体征：75例患者中出现眼震17例(22.67％)，听力下降9例(12.00％)，闭目难立9例(12.00％)，误指试验6例(8.00％)，肢体瘫痪15例(20.00％)，感觉障碍12例(16.00％)，饮水呛咳5例(6.67％)，咽反射消失3例(4.00％)，视野缺损2例(2.67％)，面部麻木5例(6.67％)；75例患者中有复合体征的有，5例有既有眼震又有肢体瘫痪及感觉障碍。2例既有眼震又有肢体瘫痪。3例既有肢体瘫痪又有感觉障碍。 66例患者进行了胆固醇及甘油三酯的检验，23例患者有胆固醇异常，占34.85％，28例患者有甘油三酯异常，占42.42％。59例患者进行了高密度脂蛋白及低密度脂蛋白的检验，25例患者有低密度脂蛋白的异常，占42.37％。 41例患者行颈椎平片检查，34例检查结果有异常，占82.93％，其中28例有不同程度的颈椎退行性变(包括颈椎骨质增生，椎间盘变性等)，6例在颈椎退行性变基础上有椎间孔变小，占14.63％。 53例患者行头颅MRI检查，其中28例有后循环病灶(占52.83％)，包括20例脑干梗塞或缺血，8例小脑梗塞或缺血。 49例患者行TCD检查，36例有血流异常，占74.47％，其中10例有椎基动脉系统血流减慢，26例有血流增快，PI值增高。 30例患者行颈部血管彩超检查，其中18例发现有椎基动脉系统血管狭窄，占60.00％，12例仅有轻度动脉粥样硬化。 9例患者行脑干听觉诱发电位检查，均异常。6例提示脑干型损害，3例为混合型。 1.2.3其他诊断为VBI的病因分类除符合VBI诊断的75例患者以外，74例疑似VBI，25例为良性阵发性位置性眩晕，12例为梅尼埃病，14例有明显的耳部疾病，46例为明显与血压有关，15例与明显的头部外伤有关，4例为癫痫发作而无眩晕，1例为多发性硬化伴有眩晕，1例为蛛网膜下腔出血伴有眩晕，1例为结核性脑炎伴有眩晕，87例仅有头昏，30例为晕厥发作，30例为非头晕症状，为非神经专科诊断，其余348病例尚未能确定病因。 2.门诊患者 41例以头晕为主诉的患者，男性14例，占34.15％，女性27例，占65.85％。平均年龄为54.83±13.08岁。41例门诊患者中15例属前庭中枢性眩晕，占36.59％，26例属前庭周围性眩晕，占63.41％。前庭周围性眩晕患者中，18例患者为良性阵发性位置性眩晕；前庭中枢性眩晕患者中，7例患者为植物神经功能紊乱。 3.脑干听觉诱发电位 26例患者(病历回顾及门诊患者中)行脑干听觉诱发电位检查，其中16例异常，占61.54％，10例未见异常。16例异常患者中3例提示耳蜗型，10例提示脑干型损害，3例为混合型损害。 结论 1.重新评价“椎基动脉供血不足”病例，其诊断的准确率为9.83％。“误诊”为VBI的主要原因是未明确VBI与后循环缺血的概念及其诊断标准，仅有眩晕或头晕症状而不伴有后循环缺血的症状和体征不能诊断为VBI。建议今后可用后循环缺血代替VBI。 2.眩晕是VBI常见的症状，但VBI不是眩晕的主要病因。眩晕患者中以前庭周围性眩晕居多，而良性阵发性位置性眩晕是其常见病因。 3.VBI患者，男女比例为1.344：1，平均年龄62.76±10.66岁，以60岁到70岁居多。除眩晕为最常见的症状外，还伴有后循环缺血的症状或体征，可有影像学改变。VBI的主要病因是动脉粥样硬化，而不是颈椎骨质增生。

目录

文摘

英文文摘

引言

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

附表

致谢

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