果糖用于肝硬化患者脾切除术血糖、胰岛素和动脉血酮体比的变化

摘要

肝脏对于葡萄糖的代谢起着重要的调节作用，胰岛素抵抗是肝硬化患者糖代谢异常的主要原因，而手术应激亦有可能引起胰岛素抵抗。果糖的代谢无需胰岛素调控，是胰岛素抵抗状态下理想的能量及体液补充剂。研究表明，果糖注射液用于手术患者的能量补充不会引起血糖水平的大幅度波动。维持肝脏正常能量代谢对于保证其正常代谢功能是至关重要的，动脉血酮体比率(AKBR)是反映肝脏能量代谢状态的简便而敏感的指标。 研究目的 1、观察果糖注射液用于肝硬化患者行脾切除术微量血糖、血清胰岛素、动 脉血乙酰乙酸、β-羟丁酸的变化，并计算胰岛素敏感性指数及动脉血酮 体比，探讨其在手术中应用的有效性。 2、观察果糖注射液用于肝硬化患者行脾切除术动脉血气、手术前后肝肾功能的变化，探讨其在手术中应用的安全性。 资料与方法 病例选择30例根据病史、临床表现、肝功能检查及腹部B超、胃镜检查结果确诊的肝硬化门脉高压症的择期行脾切除术患者，所有病人术前均无心、肺、肾及糖尿病病史，其中男20例，女10例，年龄2l～58岁，体重45～70kg，ASAⅡ或Ⅲ级，肝功能Child—Pugh分级均为B级，随机分为2组，每组15例。对照组单纯静脉滴注勃脉力A及新鲜冰冻血浆200～300ml、冷沉淀6～8u；果糖组于手术开始后静脉滴注5％果糖注射液5ml·kg<'-1>·h<'-1>直至术毕，余补液用勃脉力A及新鲜冰冻血浆200～300ml、冷沉淀6～8u补充。两组输液速度均控制在12～14mlkg<'-1>·h<'-1>。 麻醉方法 术前30min肌肉注射苯巴比妥钠O.1g、阿托品O.5mg。入手术室后面罩吸氧，先常规监测心电、无创动脉血压及脉搏血氧饱和度。局麻下行左侧桡动脉插管监测动脉血压。开放静脉后，静脉注射咪达唑仑0.005 mg·kg<'-1>、芬太尼4μg·kg<'-1>、阿曲库铵0.6mg·kg<'-1>、异丙酚1.O～1.5 mg·kg<'-1>麻醉诱导。气管插管后接Ohmeda 7000型麻醉机控制呼吸，调节呼吸参数，控制呼气末二氧化碳分压(P<,ET>C0<,2>)在35～45 mmHg之间，吸入异氟醚，使麻醉深度维持在1.OMAC。间断静脉注射阿曲库铵0.2 mgokg<'-1>和芬太尼0.05mg维持麻醉。行中心静脉穿刺置管。 监测方法和观察指标连续监测动脉血压(ABP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO<,2>)、呼气末二氧化碳分压(P<,ET>CO<,2>)、异氟醚呼气末浓度。于术前(T<,1>)、切皮后1h(T<,2>)及术后lh(T<,3>)抽取中心静脉血1ml测微量血糖(MBG)，同时抽取桡动脉血1ml行血气分析，记录乳酸浓度(Lac)、pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO<,2>)、动脉血氧分压(PaO<,2>)、碳酸氢盐浓度(HCO<,3>)、剩余碱(BE)。并于上述时间点分别留取3ml中心静脉血及桡动脉血，离心取血清于-30℃冰箱中保存，测定静脉血清胰岛素(Ins)、动脉血乙酰乙酸(ACAC)及β-羟丁酸(β-OHB)浓度。根据结果计算血糖波动差值=MBG(T<,2>或T<,3>-T<,1>)、胰岛素敏感性指数(ISI)=-Ln(空腹胰岛素浓度×血糖浓度)、动脉血酮体比(AKBR)=乙酰乙酸/β-羟丁酸(ACAC/β-OHB)。记录手术时间、输液种类及量、出血量、术前及术后第一天及第三天的血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(CREAT)、尿酸(UA)值。 统计学处理 所有数据均使用SPSS411.0统计软件处理。计数资料以均值士标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本f检验，组内比较采用配对样本t检验。计量资料采用)x<'2>检验。P<0.05认为有统计学意义。 结果 一、两组患者一般情况的比较 两组患者的年龄、性别比、体重、ASA分级比、手术时间、输液量、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。 二、对照组患者血液监测指标的变化 1．微量血糖、血清胰岛素浓度、胰岛素敏感性指数及动脉血酮体水平的比较 与术前相比，MBG浓度在切皮后1h及术后1h有所升高，但组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。切皮后1h与术前的MBG差值为1.02+0.54mmol／L，平均升高了19.5％。术后1h与术前的MBG差值分别为1.55±0.98 mmol／L，平均升高了27.8％。 与术前相比，血清Ins浓度在切皮后1h及术后1h有所升高，但组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。 与术前比较，ISI值在手术开始后有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。 与术前相比，ACAC浓度及β-OHB浓度在切皮后1h及术后1h均显著升高(P<0.05)。 与术前相比，AKBR值在切皮后1h有所下降，而到术后1h则比术前有所升高(P>0.05)。 2．动脉血气指标的比较 与术前相比，Lac浓度在切皮后1h及术后1h均明显升高(P<0.05)。pH值在手术开始后有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。HCO<,3><'->值在术后1h比术前明显下降(P<0.05)。 3．手术前、后肝、肾功能及尿酸值的比较 ALT及AST值在手术后1d及3d与术前相比，虽然有所升高，但组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。肾功能及尿酸值在手术前后差异无统计学意义(P>0.05)。 三、果糖组患者血液监测指标的变化 1．微量血糖、血清胰岛素浓度、胰岛素敏感性指数及动脉血酮体水平的比较与术前相比，MBG浓度在切皮后1h及术后1h明显升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。切皮后lh与术前的MBG差值为2.27±1.05 mmol／L，平均升高了37.7％。术后1h与术前的MBG差值分别为1.704±1.14 mmol／L，平均升高了31.2％。 与术前相比，血清Ins浓度在切皮后1h及术后1h有所升高，但组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。 与术前比较，ISI值在手术开始后有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。 与术前相比，ACAC浓度在切皮后1h及术后lh均显著升高(P<0.05)。而β—oHB浓度在切皮后1h显著升高(P<0.05)。而术后h降至术前水平(P>0.05)。 与术前相比，AKBR值在切皮后1h有所下降，而到术后1h则比术前显著升高(P<0.05)。 2．动脉血气指标的比较 与术前相比，Lac浓度在切皮后1h及术后1h均明显升高(P<0.05)。DH值在手术开始后有下降趋势，在术后1h下降得更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。HCO<,3>值及BE值在切皮后1h及术后1h均比术前明显下降(P<0.05)。但仍在正常范围内。 3．手术前、后肝、肾功能及尿酸值的比较 ALT及AST值在手术后1d及3d与术前相比，虽然有所升高，但组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。肾功能及尿酸值在手术前后差异无统计学意义(P>0.05) 。 四、两组患者之间血液监测指标的比较 果糖组患者在切皮后1h MBG升高的幅度明显比对照组大(P<0.05)。果糖组患者在术后1h的AKBR值明显比对照组高(P<0.05)。果糖组患者在切皮后1h及术后1h的Lac浓度与对照组的同时相比，显著升高(P<0.05)。两组患者术后的肝功能均比术前有所升高，对照组升高得更为明显，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术前后肾功能及尿酸的变化组问比较差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 l、肝硬化患者行脾切除术会引起胰岛素抵抗现象加重。 2、果糖组患者在术毕1h的肝脏能量代谢状态明显比对照组好。 3、肝硬化患者行脾切除术会引起乳酸堆积，果糖组更为明显，但仍在正常范围。 4、果糖不引起血糖水平的大幅度波动，有利于提高肝脏的能量储备，用于肝硬化患者术中的能量补充是安全而有效的。

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结果

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结论

参考文献

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