严格血糖控制对2型糖尿病患者眼部影响的临床观察

摘要

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是工作年龄期致盲眼病的首要原因。大量临床实验和流行病学结果表明：严格的血糖控制尤其是早期血糖的控制可以延缓DR的发生和发展。有证据表明，部分患者迅速降低长期高血糖，视网膜病变反而进展加重，表现为软性渗出(soft exudates，SE)和视网膜内微血管异常，被称为“早期视网膜变坏(early，worsening ofdiabetic retinopathy，EW)”或“暂时性视网膜变坏(transient worsening)。有关EW的文献报道多为1型糖尿病，病变呈良性过程，也有报道病变进行性加重呈不可逆的过程。1型糖尿病严格控制血糖后出现的EW虽然称之“暂时性”，但发生EW患者6-12月后仅50％视网膜病变得到缓解，甚至病变进一步发展。同1型糖尿病比较，2型糖尿病发病隐匿，大约30％初诊时已有DR的表现，并且发病年龄大，常合并高血压、冠心病等全身疾病；以及存在胰岛素抵抗、β细胞功能不足、年老激素水平变化等混杂因素，因此1型糖尿病的研究结果不能无限外延应用于2型糖尿病。尽管1型糖尿病发生DR比率更高，病情更严重，但在糖尿病人2型占绝大部分(90~95％)，因此由DR导致的视功能损伤患者实际上来自这组人群。糖尿病临床治疗指南：建议严格控制血糖，尽早尽可能使血糖达标(达正常或接近正常安全范围)。即使是2型糖尿病也强调强化胰岛素治疗的重要性，愈早予强化治疗，血糖愈易得到控制，最近有学者提议对初发2型糖尿病就给予胰岛素强化治疗。愈来愈多的2型糖尿病采用胰岛素强化治疗。有关2型糖尿病强化治疗对DR(包括可见视网膜病变和视网膜功能)的影响报道较少。为数不多的2型糖尿病强化治疗发生EW的研究，观察口服药物失败改为胰岛素强化治疗后2—3年视网膜病变变化，较难区分视网膜病变进展是否是病程的自然进展还是与严格血糖控制有关。也有报道2型糖尿病强化治疗后不会出现EW。基于以上几点，本文以2型糖尿病为研究对象，观察强化治疗对眼部影响，为更安全降血糖提供依据。 第一部分严格血糖控制对2型糖尿病视网膜病变的影响 目的：探讨严格血糖控制与视网膜病变关系；观察2型糖尿病患者强化胰岛素治疗3月内新发生视网膜病变，及其自然转归过程；并探讨严格控制血糖后发生EW的相关危险因素。 方法：对空腹血糖>11.1 mmol/l或随机血糖>1 3mmol/l的50例2型糖尿病患者进行强化治疗，强化治疗前、治疗后血糖达标和治疗后第3月进行眼科检查，DR病变严重程度采用Wisconsin scale分级，DR加重2级及以上定义为视网膜变坏，并对新发生视网膜病变随访第1、2、3、6、9月，观察其自然转归。分析比较视网膜变坏组和无视网膜变坏组相关临床指标。 结果：强化治疗显示出快速稳定的降血糖效果。强化治疗3月内，5例失访(其中2例血糖达标时出现视网膜变坏)，5例血糖控制未达标被剔除。14例(发生率33％)出现新发生视网膜病变，其中11例达到视网膜变坏的标准，3例进展为重度非增殖型糖尿病视网膜病变(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)，1例进展为增殖型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，最后均行全视网膜激光治疗，其余8例视网膜病变均在3-9个月自行缓解。新发生视网膜病变丰要表现为SE和放射状视网膜内出血。仅一例患者在强化治疗3月内视网膜病变减轻。与无视网膜变坏组比较，视网膜变坏组糖尿病病程长，合并糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变严重。多因素Logistic回归分析显示治疗前DR严重程度与EW的发生呈正相关。 结论：2型糖尿病患者强化治疗3月内33％出现视网膜病变进展，眼底主要表现为SE和视网膜内出血，其中部分患者3-9月左右病变自行缓解，少部分患者视网膜病变呈持续进行性变坏趋势，进展为严重NPDR或PDR。治疗前DR严重程度与EW的发生呈正相关。 第二部分严格血糖控制对2型糖尿病mf—ERG一阶Kernel反应的影响 目的：观察严格血糖控制对2型糖尿病患者的视网膜功能影响。 方法：对强化治疗前后的48例2型糖尿病患者行多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram，mf-ERG)一阶kernel反应(first order kernel，FOK)检查，据强化治疗后是否出现糖尿病视网膜病变进展(按Wisconsin scale)分为视网膜变坏(ew)和无视网膜变坏组(no ew)，分析视网膜变坏组FOK的变化特征；观察不同程度DR在血糖达标短期和达标后3月FOK变化。 结果：与正常对照组比较，no ew和ew组N1、P1波潜伏期分别延长1.25ms、2.45ms和1.02ms、1.67ms，差异具有统计学意义(P值均为0.000)，而N1、P1振幅密度无显著性差异。ROC曲线显示潜伏期对Ew的发生具有预测价值。血糖达标后，ew组N1、P1潜伏期延长，N1、P1振幅密度降低；第3月，P1潜伏期(P=0.001)有缩短，N1潜伏期(P=0.010)延长程度加重，N1(P=0.006)、P1(P=0.027)振幅密度有升高趋势。 与正常组比较，no DR、miId NPDR、moderate NPDR的N1、P1波潜伏期分别延长1.42 ms、1.35 ms、2.75 ms和0.98 ms、1.01 ms、2.71 ms(P值均为0.000)，N1、P1波振幅密度无显著性差异。严格控制血糖3月内，no DR的N1潜伏期有缩短趋势，P1潜伏期先缩短，之后有延长的趋势，mild、moderate NPDR的N1(P=0.036)、P1(P=0.032)潜伏期延长依次加重。而N1、P1振幅密度均无显著性变化。 结论： FOK的N1、P1波潜伏期是较振幅密度敏感的观察视网膜功能异常指标。潜伏期延长对于严格控制血糖后EW具有预测价值。N1、P1波潜伏期的延长与DR严重程度呈正比关系。严格控制血糖过程，no DR的视网膜功能得到改善；而mild和moderate NPDR视网膜功能减退，DR程度愈严重，视网膜损伤程度愈重。视网膜功能损伤和视网膜形态学损伤表现一致。 第三部分严格血糖控制对2型糖尿病眼屈光的影响 目的：观察2型糖尿病患者严格控制血糖3月内屈光改变，比较初发糖尿病组和非初发糖尿病组的差异，并同时观察眼部屈光相关解剖结构变化。 方法：对空腹血糖>11.1mmol／l或随机血糖>13mmol/l的34例2型糖尿病患者进行强化治疗，强化治疗前、治疗后血糖达标和3月进行眼科常规检查及眼部生物测量：眼A超、角膜中央厚度、自动验光仪验光。 结果：血糖卜降达标时，屈光趋向远视改变，第3个月远视趋向减少(左右眼P=0.000)。血糖达标时初发糖尿病组较非初发组屈光漂移幅度大，初发组左右眼分别漂移+1.15D、+1.04D，非初发组左右眼分别为+0.33D、+0.22D，差异具有统计学意义(右眼P=0.03，左眼P=0.017)，第3月屈光基本恢复到初始水平(左右眼p>0.05)。屈光改变与基线HbAlc呈正相关，右眼spearman相关系数r=0.412(p=0.029)，左眼r=0.439(p=0.02)。强化治疗3月内中央角膜厚度、前房深度、晶体厚度、眼轴均无明显变化。 结论：2型糖尿病血糖下降达标时，屈光趋向远视改变，第3个月远视回退。初发组的远视漂移较非初发组幅度大。远视漂移与基线HbAlc呈正相关，与眼部生物测量指标无关。

目录

文摘

英文文摘

声明

引言

第一部分严格血糖控制对2型糖尿病视网膜病变的影响

1.研究目的

2.研究对象和方法

3.结果

4.讨论

5.结论

第二部分严格血糖控制对2型糖尿病mf-ERG一阶kernel的影响

1.研究目的

2.研究对象和方法

3.结果

4.讨论

5.结论

第三部分严格血糖控制对2型糖尿病眼屈光的影响

1.研究目的

2.研究对象和方法

3.结果

4.讨论

5.结论

结语

Reference List

附录

致谢