糖尿病患者有临床意义黄斑水肿的发病机制及治疗方案的探讨

摘要

本文对糖尿病患者有临床意义的黄斑水肿进行治疗的同时，也对CSME患者房水中的碳酸酐酶浓度进行了分析，以期进一步明确碳酸酐酶与CSME之间的关系，从而为有临床意义的黄斑水肿的治疗提供理论依据。 第一部分糖尿病患者有临床意义黄斑水肿的OCT分型 目的：用光学相干断层扫描研究糖尿病患者有临床意义的黄斑水肿的OCT分型。 方法：75名患者104只眼，经裂隙灯三面镜诊断为糖尿病性视网膜病变Ⅰ—Ⅳ期(包括Ⅳ期)者，行眼底荧光血管造影及黄斑区OCT检查，根据1985年美国CSME诊断标准诊断为CSME，对其OCT图像进行分型。 结果：糖尿病患者CSME的OCT表现分为五型：弥漫性黄斑水肿型占37.5％，黄斑囊样水肿型占20.2％，黄斑水肿伴浆液性神经上皮层脱离型占18.3％，黄斑前膜伴神经上皮层水肿型占13.5％，后玻璃体牵引伴黄斑水肿型10.6％，另有黄斑前膜伴黄斑裂孔形成一例。 结论：OCT对CSME的诊断以及治疗后的随访有重要的价值，是临床诊断及随访CSME治疗效果的必不可少的一个检查手段。 第二部分影响CSME患者视力的相关因素分析 目的：明确影响CSME患者视力的相关因素，以确定导致CSME患者视力下降的原因。 方法：随机选取2005年8月至2008年12月于我院就诊的糖尿病患者，选择年龄、糖尿病史及血糖水平相匹配的患者作为入选患者。详细检查视力、最佳矫正视力、并行详细的裂隙灯显微镜检查及三面镜检查，根据1984年我国糖尿病性视网膜病变诊断标准，诊断为糖尿病性视网膜病变Ⅰ—Ⅳ期且未做任何治疗的患者14人23只眼，行OCT及FFA检查。以黄斑水肿类型、黄斑中心凹下的硬性渗出以及黄斑中心凹厚度为观察指标，用Spearman相关分析分析各因素与logMar视力之间的相关性，用多元线性回归分析计算回归方程及决定系数，以P<0.05为有统计学意义。 结果：黄斑中心凹厚度与CSME患者logMar视力的呈正相关，黄斑中心凹厚度可以解释CSME患者视力中20.7％的因素；黄斑中心凹下的硬性渗出与CSME患者logMar视力的呈正相关，黄斑中心凹下硬性渗出可以解释CSME患者视力中34.9％的因素；黄斑水肿类型与患者logMar视力无相关性。 结论：黄斑中心凹厚度以及黄斑中心凹下的硬性渗出共同影响着CSME患者的视力，二者能够解释44.9％的CSME患者视力原因，还存在其他因素影响着CSME患者的视力。 第三部分糖尿病患者有临床意义的黄斑水肿玻璃体腔注药方案的探讨 目的：研究对每种不同类型的CSME患者进行玻璃体腔注射Bevacizumab或TA后，患者的视力恢复以及黄斑水肿的消退，以选择治疗CSME的最佳玻璃体腔注药方案。 方法：选择2006年9月至2008年9月于我院就诊的糖尿病患者，根据1984年我国糖尿病性视网膜病变诊断标准，选择糖尿病性视网膜病变Ⅳ期以前且黄斑水肿厚度大于185μm的患者，将患者按照OCT的表现分为三组，第一组为伴有神经上皮层脱离的CSME组16名患者17只眼；第二组为弥漫性黄斑水肿组16名患者17只眼；第三组为黄斑囊样水肿组10名患者11眼。每组患者均随机分为A、B两组，分别于玻璃体腔注入Bevacizumab或者TA。A组为玻璃体腔注入Bevacizumab组，每6周一次，连续两次；B组为玻璃体腔注入TA组。术后第6周、12周以及24周复查患者最佳矫正视力以及中央视网膜厚度，用重复测量设计的定量资料的方差分析进行统计学分析，以P<0.05为有统计学意义。 结果：1)伴有神经上皮层脱离的黄斑水肿的CSME患者TA治疗组9眼，Bevacizumab治疗组8眼。TA组术前CRT605.44±155.87μm，Bevacizumab组术前CRT559.12±167.62μm，两组之间无统计学差异。术后6周、12周及24周，TA均比Bevacizumab可显著改善黄斑水肿；TA组术前logMar视力0.64±0.25，Bevacizumab组术前logMar视力0.74±0.30，两组之间无统计学差异。术后6周、12周及24周，TA均比Bevacizumab可显著改善患者视力弥漫性黄斑水肿的CSME患者TA治疗组8眼，Bevacizumab治疗组9眼。TA组术前CRT375.00±79.38μm，Bevacizumab组术前CRT337.00±101.82μm，两组之间无统计学差异。术后6周及12周Bevacizumab比TA可显著改善黄斑水肿，术后24周两组无统计学差异；TA组术前logMar视力0.89±0.38，Bevacizumab组术前logMar视力0.99±0.20，两组之间无统计学差异。术后各时间点两组均无统计学差异；3)黄斑囊样水肿的CSME患者TA治疗组4眼，Bevacizumab治疗组7眼。TA组术前CRT377.75±138.92μm，Bevacizumab组术前CRT350.29±77.53μm，两组之间无统计学差异。术后各时间点两组均无统计学差异；TA组术前logMar视力0.75±0.33，Bevacizumab组术前logMar视力0.70±0.37，两组之间无统计学差异。术后各时间点两组均无统计学差异。 结论：根据OCT改变进行玻璃体腔注药的药物选择来治疗CSME似乎是更为合理。TA在伴有神经上皮层脱离的黄斑水肿患者较Bevacizumab在减轻黄斑水肿和改善视力方面更有效；弥漫性黄斑水肿患者Bevacizumab在减轻黄斑水肿方面更有优势。 第四部分 PDR及CSME患者玻璃体腔注入Bevacizumab后房水中VEGF浓度的变化 目的：研究玻璃体腔注入Bevacizumab术后，增殖性糖尿病性视网膜病变及CSME患者房水中VEGF浓度的变化。 方法：选择2007年3月至2008年12月于我院就诊的糖尿病患者，根据1984年我国糖尿病性视网膜病变的分期，将患者分为两组。第一组为增殖性糖尿病性视网膜病变组9名患者10眼，糖尿病性视网膜病变Ⅴ—Ⅵ期，在玻璃体腔注射Bevacizumab1周后行玻璃体切除术；第二组为CSME组8名患者8眼，糖尿病性视网膜病变Ⅰ—Ⅳ期且黄斑水肿厚度大于185μm的患者。采用玻璃体腔注入Bevacizumab进行治疗，术后6周进行第二次重复注射；年龄相关性白内障患者10名10眼作为对照组。第一组在玻璃体腔注入Bevacizumab术前及术后1周行玻璃体切除术时，分别抽取100μl前房水，第二组在玻璃体腔注入Bevacizumab术前及术后6周重复注射Bevacizumab时，分别抽取100μl前房水，对照组在超声乳化白内障吸除术前，分别抽取100μl前房水，所有房水样本均用酶联免疫吸附试验检测VEGF浓度。用Kruskal—Wallis H检验对三组患者术前房水中VEGF浓度进行分析，用Wilcoxon检验分析玻璃体腔注射Bevacizumab前后房水中VEGF浓度的变化，以P<0.05为有统计学意义。 结果：PDR、CSME及对照组术前房水中VEGF浓度分别为828.64±417.86 pg/ml，635.26±289.72pg/ml以及270.25±26.71 pg/ml。PDR及CSME患者房水中VEGF浓度均显著高于对照组；PDR患者玻璃体腔注入VEGF术后1周，房水中的VEGF浓度下降为120.05±20.73 pg/ml，并且显著低于白内障患者房水中VEGF浓度；CSME患者玻璃体腔注入VEGF术后6周，房水中VEGF浓度为305.46±44.08pg/ml，高于白内障患者房水中VEGF浓度，但二者无统计学差异。 结论： VEGF与PDR及CSME的发病密切相关，在玻璃体腔注入Bevacizumab后，房水中VEGF浓度显著下降，在注射后6周，房水中VEGF浓度显著低于术前。 第五部分碳酸酐酶在CSME发病中作用的初步研究 目的：检测CSME患者房水中碳酸酐酶的浓度，并将CA浓度与OCT测得的黄斑水肿厚度做相关分析，以明确碳酸酐酶在糖尿病性黄斑水肿发病中的作用。 方法：选择2007年3月至2008年12月于我院就诊的糖尿病患者，根据1984年我国糖尿病性视网膜病变诊断标准，选择糖尿病性视网膜病变Ⅳ期以前且黄斑水肿厚度大于185μm的患者12名13眼，采用玻璃体腔注入Bevacizumab进行治疗，术后6周进行第二次重复注射。13眼中有8只眼进行了重复注射。在玻璃体腔注射Bevacizumab前及术后6周重复注射时，分别抽取前房水约100μl，用ELISA方法检测VEGF的浓度。10名年龄相关性白内障患者作为对照组，同样在超声乳化白内障吸除术前抽取前房水约100μl，用ELISA法检测房水中CA的浓度。比较两组患者房水中碳酸酐酶的浓度。将CSME患者房水中CA浓度与OCT测得的黄斑水肿厚度做相关分析。用t—检验比较两组之间房水中CA及VEGF浓度。 结果：CSME患者房水中CA浓度为73.73±24.42 ng/ml，白内障患者房水中碳酸酐酶浓度为23.64±3.70 ng/ml，二者有统计学差异；CSME患者第一次玻璃体腔注药后房水中碳酸酐酶浓度与中央视网膜厚度显著相关。 结论：碳酸酐酶可能在糖尿病性黄斑水肿的发病中起着重要的作用，它的浓度与黄斑水肿厚度密切相关。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：英文缩写词表

声明

前 言

第一部分糖尿病患者有临床意义黄斑水肿的OCT分型

临床资料总结

结 果

讨论

附图

第二部分影响CSME患者视力的相关因素分析

CSME患者的筛选

结 果

讨 论

附图

第三部分糖尿病患者有临床意义黄斑水肿玻璃体腔注药方案的探讨

CSME患者的筛选

结 果

讨 论

附图

第四部分PDR及CSME患者玻璃体腔注入Bevacizumab后房水中VEGF浓度的变化

临床资料及方法

结 果

讨论

附图

第五部分碳酸酐酶在CSME发病中作用的初步研究

临床资料及检测方法

结 果

讨论

全文结论

问题与展望

参考文献

致谢