新型农村合作医疗中的农户支付意愿与道德风险研究

摘要

新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度是我国政府在原有的传统农村合作医疗制度难以为继的情况下发展和推动起来的，对于化解我国农村地区居民的疾病风险，避免陷入“因病致贫、因病返贫”的境地具有重要的现实意义。虽然自2003年开始推行的新型农村合作医疗目前已经超过90％的覆盖面，但是，农村居民医疗保障与城镇相比，依然存在较大差距，主要体现在筹资水平、报销额度、住院率等明显低下。农村地区的低缴费率决定了筹资的低标准，并导致农民的医疗报销比例相当低。同时，为实现广覆盖目标而以政府补助为主的方式并没有真实有效地反映农民对新农合的支付意愿，而且新农合没有充分考虑农户在医院等级和医疗服务数量选择等方面的道德风险。针对这些情况，本文以农户这一参与主体的行为作为分析问题的出发点，对于与农户的支付意愿与道德风险有关的问题进行了研究，具体包括：分析农户对新农合支付意愿的主要影响因素，测算农户对新农和支付意愿的平均值，建立存在道德风险的最优医疗保险合同，以及在此理论基础上分析农户道德风险及其影响后果的实证研究。
　　 本文共有7章，除第1章引言部分以外，第2章总结和评述了我国农村地区基本医疗保险的发展历程，在此基础上，对国内外利用未定权益估值法分析支付意愿、存在道德风险的最优医疗保险合同以及存在道德风险下的保险计量经济问题三个方面研究的国内和国外文献进行了回顾。
　　 农户对于新农合的支付意愿是关系到中央和地方政府财政的最优补贴以及新农合制度未来可持续发展和向“全民医保”转轨的首要问题。本文在第3章首先分析和总结了广东省新农合的筹资管理模式和补偿模式，然后采用未定权益估值法获得了广东省梅州市、佛山市、番愚区和云浮市四个地区农户的调查数据，采用排序选择模型、比例风险模型和PCE模型估计得出了影响农户对新农合支付意愿的主要影响因素，发现农户对于新农合的支付意愿与自身的收入水平、是否具有稳定工作具有正相关的关系；支付意愿与自身的健康状况、家庭成员的数量存在负相关的关系；而支付意愿与其他一些个人特征因素的影响关系相对不明显。同时，我们利用三种模型的估计接过测算了两种不同的新农合补偿方案下四个地区整体上农户的支付意愿平均值：门诊和住院报销比例均为50％的低补偿方案时，三种模型测算的结果分别为7.64元/月、7.02元/月和6.96元/月，门诊报销70％和住院报销90％的高补偿方案时，三种模型测算的结果分别为：8.6元/月、9.61元/月和9.67元/月；随后利用比例风险模型和PCE模型分别测算四个地区的支付意愿平均值时，低补偿方案下梅州市、云浮市、番愚区和佛山市的测算结果为3.12/3.02、5.68/6.09、8.91/9.07、10.66/11.04，高补偿方案下梅州市、云浮市、番愚区和佛山市的测算结果为4.50/4.52、7.77/7.53、11.64/12.38、13.71/15.28。这些结论为我国分步骤推动新农合，提高筹资层次和筹资水平提供了一些思路。
　　 在最优医疗保险合同的选择中，道德风险是医疗保险最主要的特征。本文在第4章，从中国医疗保险市场的实际情况出发，针对目前我国居民在医院等级和医疗服务数量选择上的道德风险，通过构造典型居民的包括这两类道德风险在内的预期效用模型，首先研究了不存在保险时居民的最优选择，居民的最优医院等级选择决定于单位医疗服务数量的健康收益；居民的最优医疗服务数量选择决定于单位医院等级的价格因素，此时不会产生道德风险。然后研究了存在公共医疗保险时，政府提供线性医疗保险合同，医院等级的价格还决定于医疗服务收费与公共医疗保险的支付比例问题，利他主义的政府通过协调价格管理部门与公共医疗保险部门的关系，此时公共医疗保险支付方式一定不能同时实现社会最优并消除道德风险。最后，考虑公共医疗和补充医疗保险共存时，通过同时存在居民、补充医疗保险公司和政府的三方博弈分析，居民医疗服务的数量选择与医院等级的价格因素、服务数量的健康收益、商业保险合同的支付比例均相关，政府和补充医疗保险公司在制定医疗保险方案时需要彼此协调来减少道德风险，但商业保险公司的引入，为政府制定政策提供了更大的自由度，有利于政府控制和减少道德风险。
　　 在接下来的第5章，首先总结了简单匹配子估计和偏差调整匹配子估计的计量模型。然后，利用中国健康和营养调查数据(CHNSdata)中3582个农民就医数据(其中2000个样本没有参与新农合；1582个样本参与了新农合)作为样本，分析了农户的参合行为，发现农户的个体特征对是否参与合作医疗之间的关系并不紧密，这也证明虽然新农合是“自愿参合”原则，但由于政府出资占据绝对优势，农民的实际参合成本非常低，逆选择的问题可以忽略，政府应该将更多精力花费在农民投保后的行为分析上。接下来，我们对新农合中的医院等级选择的道德风险问题做了实证研究，利用获得的747个生病农民的就医数据(其中433个样本没有参与新农合(控制组)，314个样本参与了新农合(处理组))，首先分析了处理组和控制组的工作情况以及其他个体特征和健康状况指标等存在的差异，然后采用匹配距离M=1和M=4的ATT估计方法、均值比较方法和简单回归方法来估计病人在医院等级选择上的道德风险效应，从全样本的估计结果来看，农民在医就医的医院等级的选择上存在着道德风险，30岁以下组别的道德风险因素并不显著，30岁-60岁组的道德风险估计系数，采用不同估计方法的显著程度不同，而60岁以上组的道德风险估计系数均显著为正，医院等级选择上的道德风险在不同年龄组之间存在着显著差异；从匹配后主要变量的组间差异及其均值比较来看，教育程度、是否单身对农民的参合行为具有显著的影响，而其他变量的差异在不同组之间的影响差异并不很明显。最后，对于道德风险的控制提出了一些政策性建议。
　　 引入补充医疗保险对于新农合具有促进作用，第6章中结合在广东省清远地区两个县的调查数据深入分析了农户对于小额保险的购买意愿以及其影响因素，采用Logistic模型分析了影响农户购买小额保险意愿的主要因素。研究结果表明，农户购买小额意外伤害保险和小额健康保险的意愿总体上非常强烈，购买小额财产保险的意愿不够强烈，农户的受教育程度、收入水平和储蓄状况对于所有小额保险的购买意愿具有显著的影响，而年龄、就业状态、风险和保险知识认知因素等只对部分小额保险，甚至是部分农户群体才具有显著的影响。这也证明了在农村地区发展以小额健康保险为主体的补充医疗保险是相对更为现实的选择。
　　 第7章是对全文的总结。基于以上各章的理论和实证研究，首先对于全文的研究进行了总结。然后结合我国新农合发展的实际情况，对未来我国新农合根据农户的支付意愿提高筹资水平以增加补偿比例和控制农户在医院等级选择和医疗服务过度使用的道德风险提出了政策性建议。最后，指出了研究中存在的不足和进一步扩展的方向。

目录

文摘

英文文摘

第1章 导论

1.1 选题背景和问题的提出

1.2 研究目的与意义

1.3 研究思路与方法

1.4 研究内容与章节安排

1.5 本文的创新与贡献

第2章 农村基本医疗保障的发展历程与研究综述

2.1 引言

2.2 我国农村基本医疗保障的发展历程

2.3 支付意愿的未定权益估值法研究综述

2.4 存在道德风险的最优保险研究综述

2.5 存在道德风险的保险计量经济研究综述

2.6 本章小结

第3章 新型农村合作医疗中农户的支付意愿

3.1 引言

3.2 广东省新农合实施现状

3.3 支付意愿测量方法与计量模型

3.4 数据来源与实证分析

3.5 支付意愿的测算

3.6 本章小结

第4章 存在道德风险的最优医疗保险合同

4.1 引言

4.2 基本模型

4.3 存在公共医疗保险时的情形

4.4 公共和补充医疗保险共存时的情形

4.5 本章小结

第5章 新型农村合作医疗农户道德风险的实证研究

5.1 引言

5.2 匹配估计模型

5.3 参与行为与个体特征

5.4 医院等级选择中的道德风险

5.5 本章小结

第6章 小额健康保险作为补充医疗保险研究

6.1 引言

6.2 理论框架和研究假设

6.3 数据、研究方法和变量设定

6.4 实证检验结果与讨论

6.5 本章小结

第7章 结语

7.1 主要结论

7.2 政策建议

7.3 研究展望

参考文献

致谢