新生儿长期胃肠外营养相关性胆汁淤积症的临床研究

摘要

背景与目的：
　　 胃肠外营养(parenteral nutrition,PN)是危重症新生儿、尤其是早产儿营养支持必不可少的治疗方法之一。随着PN日益广泛的应用,其并发症也越来越多引起临床医生的注意。PN的并发症包括败血症、代谢不平衡、血栓栓塞及胆汁淤积,所有这些并发症都有潜在的生命威胁。随着PN技术的提高,其代谢和感染并发症日渐减少,胃肠外营养相关性胆汁淤积(parenteral nutrition associatedcholestasis,PNAC)已成为目前新生儿及儿童长期PN的最常见并发症。
　　 新生儿PNAC的病因及发病机制还不完全清楚,其发生率国内外报道差异较大,为8.4％～74％。国内外学者研究结果显示,与新生儿PNAC发病相关的临床危险因素很多,主要有:早产、低出生体质量、PN持续时间、禁食、热卡供给量、胃肠外营养成分不合理、感染、腹部手术、短肠综合征、窒息等。尽管多数学者认为新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的预后良好,但由胆汁淤积引起的肝功能衰竭仍是导致部分患儿死亡的常见因为。
　　 虽然近年来,国内外学者对新生儿LPNAC的危险因素,防治措施进行了大量研究工作,目前对于PNAC的病因、诊断、防治仍缺乏统一的标准。因此,进一步明确新生儿PNAC病因和发病机制,规范诊断标准,探索有效的防治措施仍是目前临床工作者迫切需要解决的问题。
　　 本临床研究分两部分:1、回顾件分析2007年1月至2008年12月期间在我院新生儿科接受持续胃肠外营养(PN)≥14天的新生儿病例,旨在了解PNAC在我院新生儿重症监护病房中的实际发生率及相关危险因素,为PN在临床的合理应用提供指导。2、对2009年我院NICU接受持续胃肠外营养(PN)≥14天的早产儿病例进行前瞻性研究,探讨早期胃肠内微量喂养对早产儿,PNAC的防治作用。
　　 方法：
　　 1、PNAC在NICU的发生率及相关危险因素分析
　　 1.1 研究对象:2007年1月至2008年12月在我院新生儿科住院的所有接受持续胃肠外营养(PN)≥14天的新生儿98例,按照是否发生PNAC,分为PNAC组和非PNAC组。
　　 1.2 诊断标准:本研究诊断PNAC的标准为:连续PN≥14天,直接胆红素>26umol/L(1.5mg/d1),并排除胆道畸形、外科手术、遗传代谢疾病等。
　　 1.3 胃肠外营养方法:所有病例出生后即予10％葡萄糖注射液,第2天起加用6.74％小儿复方氨基酸注射液(18AA-1),第3天起加用20％中长链脂肪乳注射液(C8～24),氨基酸及脂肪乳均由0.5g/kg·d开始,每天递增0.5g/kg,脂肪乳最大量3.0g/kg·d,氨基酸最大量3.5g/kg·d。经外周静脉持续匀速输入,同时补充微量元素、维生素及电解质。
　　 1.4 观察项目
　　 1.4.1 PNAC发生率
　　 1.4.2 PNAC危险因素
　　 1.4.2.1 PNAC组与非PNAC组临床资料分析
　　 包括:临床计数资料-性别、感染、是否窒息、是否剖宫产；临床计量资料一胎龄、出生体质量、PN时间、禁食时间、达到伞胃肠内营养时间、葡萄糖累积用量、葡萄糖平均用量、氨基酸累积用量、氨基酸平均用量、脂肪乳累积用量、脂肪乳平均用量、氨基酸供热卡比、脂肪乳供热卡比、蛋白/非蛋白热卡比,共计18个变量。
　　 1.4.2.2 单因素分析
　　 将上述18个变量逐个引入Logistic回归模型进行单因素分析,筛查可能的PNAC危险因素。
　　 1.4.2.3多因素分析
　　 将上述18个变量中单因素分析有统计学意义的变量再引入Logistic回归模型进行多因素分析,筛查可能的PNAC独立危险因素。
　　 1.5统计方法
　　 采用SPSS13.0统计软件。计量资料用两独立样本t检验进行分析,计数资料用卡方检验进行分析,危险因素采用I,ogistic回归模型(单因素分析、多因素分析)分析,以α≤0.05为入选标准,α>0.1为剔除标准,OR>1为危险因素,OR<1为保护因素,p<0.05认为差异有统计学意义。
　　 2、早期胃肠内微量喂养对早产儿PNAC的防治作用
　　 2.1 研究对象:2008q三1月至20099年12月在我院新生儿科住院的所有接受持续胃肠外营养(PN)≥14天的早产儿,并且排除有消化道畸形、外科手术史以及遗传代谢性疾病。2009年45例早产儿增加早期胃肠内微量喂养的干预措施为干预组(A组)；2008年49例早产儿为对照组(B组)
　　 2.2 PNAC的诊断标准同1.2。
　　 2.3 干预方法:干预组所有病例根据病情(肠鸣音正常、无腹胀),给予胃肠内微量喂养,按出生体质量(Birth weight,BW)<1000g、1000g≤BW<1500g、1500g≤BW<2000g分别在出生后72h、48h、24h内开始喂养,早产儿配方乳或母乳,剂量从0.5～1.0ml/kg/3h开始,根据喂养耐受情况逐步增加奶量至达到全胃肠内营养。
　　 2.4 观察项目:
　　 2.4.1 两组临床一般资料分析
　　 2.4.2各组的PNAC发生率
　　 2.4.3 各组PN.AC危险因素分析:包括PNAC组和非PNAC组间临床资料分析、PNAC危险因素的单因素、多因素分析,方法同1.4.2。
　　 2.4.4 干预措施对早产儿PNAC的作用
　　 2.4.4.1 对PNAC发生率的影响
　　 2.4.4.2 对胆汁淤积程度的影响
　　 2.4.4.3 对PNAC危险因素的影响
　　 2.5统计方法同1.5。
　　 结论：
　　 1、我院新生儿重症监护病房PNAC实际发生率8.16％,8例PNAC患者中,足月儿1例(12.5％)早产儿7例(87.5％),提示PNAC患者中早产儿所占比例较高。
　　 2、本研究结果表明新生儿PNAC的相关危险因素有:禁食时间、PN持续时间、达到伞胃肠内营养时间、葡萄糖累积用量、氨基酸累积用量、脂肪乳累积用量、胎龄、出生体质量、感染等,其中氨基酸累积用量是主要危险因素。
　　 3、本研究结果提示,早期胃肠内微量喂养干预后低出生体质量是早产儿PNAC主要危险因素。
　　 4、本研究结果显示早期胃肠内微量喂养可缩短早产儿PN持续时间、达到全胃肠道内营养时间,降低早产儿PN治疗中的氨基酸累积用量、脂肪乳累积用量、氨基酸供能百分比、蛋白/非蛋白热卡比。
　　 5、本研究结果表明早期胃肠内微量喂养没有降低早产儿PNAC的发生率,对PNAC早产儿胆汁淤积程度有减轻,但尚无统计学意义。防治早产儿PNAC应采取综合措施。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章 我院NICU新生儿PNAC的发生率及相关危险因素分析

1.1 对象与方法

1.2 结果

1.3 讨论

第二章 早期胃肠内微量喂养对早产儿PNAC的防治作用

2.1 对象及方法

2.2 结果

2.3 讨论

2.4 早产儿PNAC的预后

全文小结

参考文献

附录1 综述

参考文献

附录2 攻读学位期间发表的文章

致谢

统计学证明