勃起功能障碍和临床心血管事件风险的meta分析

摘要

第一章:基于普通人群的ED和心血管事件风险的meta分析目的和意义
　　 ED是影响数以百万计男性的多因素疾病。ED的发生率随着年龄的增长而升高:40多岁男性的发病率为5％到10％,而70岁以上发病率为40-60％。从20世纪80年代中期到90年代中期,WHO的心血管疾病趋势检测和决定因素工程(MONICA)在21个国家的38个地区人群里共记录到了166,000心梗患者。ED和心血管疾病通常并存而且它们有共同的危险因素,包括:吸烟、血脂异常、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白、高血压和2型糖尿病等。发生在心血管系统的血管或内皮损伤也同样可以发生在阴茎的海绵体动脉。
　　 ED长期被认为是心血管疾病的并发症或继发于全身动脉疾病。而现在,大量的临床或基础研究表明ED可能是继发心血管疾病的一个独立标志。循证分析可对不同的研究进行合并和定量化分析,而到目前为止,基于普通人群的比较ED人群和正常人群心血管事件发病风险的meta分析尚未见报道。同时,由于不同的研究采用了不同的评价方法、不同地区的人群和报道了不一致的结果。因此我们对相关的文献做了一个总体的meta分析,以期获得一个稳定可信的ED预测心血管事件风险的结果。
　　 材料和方法:通过检索找出比较ED人群和健康人群心血管事件发生风险的文献。用关键词:erectile dysfunction(如:impotence,sexual dysfunction)和CVD(如:coronary heart disease[CHD],cerebrovascular disease,peripheral vesselsdisease)在数据库Medline,Embase和Cochrane Library上检索发表于1966年1月到2009年9月相关的文献,检索不做特殊限定。本检索策略顺次组合直至无相关文献出现为止。根据预先制定的纳入和排除标准,筛选符合要求的文献纳入分析。目前尚无关于队列研究的质量评价指南,本循证分析参考刘等采用的观察性研究的质量评价方法。他的评价方法是根据荷兰循证中心推荐的流行病观察性研究评价方法设计的。
　　 数据由两位作者独立提取,在所以细节上应达成一致。我们提取文献的以下信息:第一作者、发表时间、国家、样本的年龄段、研究设计、糖尿病率、吸烟率、样本的人数、校正因素、随访时间和ED的定义。校正的RR和95％CI也提取作本meta分析用。用校正RR评价ED和心血管事件的关系,根据异质性,选用固定效应模型和随机效应模型作本meta分析。如果合并的总RR存在异质性,以下方法将用来探讨异质性的来源:1.亚组分析；2.敏感性分析排除引起偏倚的研究；如果异质性仍存在,则用随机效应模型。研究间的异质性用X2和I2来表示各个研究结果合并的合理性。P<0.10表明合并结果有异质性。用Begg's和Egger's检验来评价结果的发表偏倚；P<0.05表明有发表偏倚;而P>0.05则无。所有的统计分析均用Stata version9.2来实现。
　　 结果:一共检索得到2,291篇相关文献,Medline(N=2,042),Embase(N=191)和Cochrane Library(N=58)。根据标题和摘要共筛选了137篇潜在合适的文献,75篇由于没报道心血管事件的结果被排除,29篇是综述,12篇是评论；7篇不是队列设计而被除外,4篇是基于糖尿病人群,2篇未提供足够的数据,最终我们纳入8篇全文。8篇全文中,有两篇报道的结果来源于同一人群,因而其结果被合并,所以最后获得7个队列研究。
　　 心血管事件:7个队列研究评价了ED和心血管事件风险的相关性。其中有6篇报道了阳性结果,1篇是是阴性。用固定效应模型合并的结果显示ED人群和正常人群相比,心血管事件的发生率要高。各个研究无异质性(RR,1.47；95％CI,1.29-1.66,P<0.001；P for heterogeneity=0.152,I2=36.2％；).
　　 心血管疾病:7个队列研究中,有4个的结果用心血管疾病(CVD)来评价,1个用冠心病(CAD),1个用心血管事件,两篇文献报道周围血管疾病和急性心梗来自同一个研究。4篇报道CVD的研究ED人群CVD的发病率都比较高,其中有一个研究的结果无统计学差异。4篇研究的总人数是16,044,各研究间无异质性(RR,1.41；95％CI,1.22-1.64,P<0.001；P for heterogeneity=0.289,I2=20.1％)。
　　 总死亡率:两篇文献报道总死亡率的结果,其中1篇有统计学差异性。合并结果提示ED人群的总死亡率显著高于正常人群。研究间无异质性(RR,1.23；95％CI,1.02—1.48,P=0.034；P for heterogeneity=0.648,I2=0.0％)心肌梗死:两篇文献报道心梗的结果,其中1篇有统计学差异性。合并结果提示ED人群的心梗发病率显著高于正常人群。研究间无异质性(RR,1.43；95％CI,1.10-1.85,P=0.007；P for heterogeneity=0.162,I2=48.8％)心血管事件风险与随访时间的关系:纳入分析的研究随访时间从1年到15不等,根据随访分组合并结果分析的ED人群的发病率从小于7年的1.63(95％CI,1.43-2.21；P<0.001；P for heterogeneity=0.186；I2=37.7％)降至大于7年的1.37(95％CI,1.22-1.64；P<0.001；P for heterogeneity=0.252；I2=27.4％)。服用PED5i可能与其发病风险降低有关。
　　 发表偏倚:Begger's和Egger's检验未检测到发表偏倚,漏斗图也未提示有不对称分布。统计学结果未提示有发表偏倚(Begg's test P=1.000；Egger's testP=0.622)。
　　 结论:本分析的结果提示ED人群的总校正RR比正常人群发生心血管事件的风险高了47％,CVD的风险高了41％。本结果和曼切斯特老年男性研究(MMAS)报道的结果相似。ED人群总死亡率的合并结果也和MMAS报道的相近.
　　 本meta分析表明普通人群的ED患者比健康人继发心血管事件的风险升高。发现有ED的患者建议做全面的心血管风险和潜在全身血管系统疾病的检查。为了避免地域的限制和潜在的干预因素影响,应进行多中心、更好的对照研究。PED5i可能可以降低心血管事件的发病率和死亡率,应进行深入的长期随访的研究。
　　 第二章:基于糖尿病人群的ED和心血管事件风险的meta分析目的和意义
　　 在糖尿病人群中,ED的发病很常见,约25—85％的患者会患有ED。相比非糖尿病男性,糖尿病男性中ED的发病率和严重性都升高。一项意大利大样本的糖尿病人群研究中发现1型糖尿病人群ED的发病率是26％,而2型糖尿病是37％。
　　 在糖尿病男性中,ED先于(冠心病)CHD的出现可能是由于糖尿病先影响阴茎动脉的血管内皮,使其出现动脉粥样硬化,随着时间的推移,最终引起大的动脉如冠状动脉粥样硬化。因此,ED在成年糖尿病男性中可先于CHD出现。
　　 我们在第一章的meta分析中已发现了在普通人群中,ED人群继发心血管事件的风险要显著高于无ED的健康人群,ED可作为普通人群继发心血管个事件的一个早期独立的危险信号。而在心血管事件的高危人群,如糖尿病人群,ED的出现是否会是心血管事件早期更强烈的信号?因此,我们对糖尿病人群中ED患者与非ED患者,其继发心血管事件的风险关系作了meta分析。
　　 材料和方法:用关键词:erectile dysfunctionl[如:impotence,sexualdysfunctionl)、CVD(如:coronary heart disease[CHD],cerebrovascular disease,peripheral vessels disease)和diabetes在数据库Medline,Embase和CochraneLibrary上检索发表于1966年1月到2009年9月相关的文献,不作特殊限定。本检索策略顺次组合直至无相关文献出现。根据预先制定的纳入和排除标准,筛选符合要求的文献纳入分析。数据有两位作者独立提取,在所以细节上应达成一致。我们提取了以下信息:第一作者、发表时间、国家、样本的年龄段、研究设计、样本数、校正因素、随访时间和ED的定义。校正RR和95％CI也提取做本循证分析。用RR评价ED和心血管事件的关系。根据异质性,选用固定效应模型或随机效应模型作本meta分析。如果存在异质性,以下方法将用来探讨异质性的来源:1.亚组分析；2.敏感性分析来排除潜在引起偏倚的结果；如果异质性仍存在,则用随机效应模型。用X2和I2表示各个研究结果合并的合理性。P<0.10表明合并结果有异质性。用Begg's和Egger's检验来评价结果的发表偏倚；P<0.05表明有发表偏倚；而P>0.05则无。所有的统计分析用Stata version9.2来完成。
　　 结果:一共检索得到1,113相关文献,Medline(N=1,040),Embase(N=72)和Cochrane Library(N=1)。根据文献的标题和摘要,我们一共检索获得27篇潜在合适的文献,10篇由于重复被排除,5篇未明确评价ED和心血管事件的关系,有2篇是综述而被排除,1篇是评论而被排除,5篇没有提供足够的数据而被排除,最终我们纳入4篇符合标准的全文进行分析。
　　 心血管事件:4个研究评价了ED和心血管事件风险的相关性。均报道了阳性结果,而且四个研究的结果均有统计学意义。用随机效应模型合并的总效应显示ED人群和无ED者相比,心血管事件的发生率明显升高。各个研究间存在异质性(RR,1.92；95％CI,1.19-3.10,P for heterogeneity<0.001,I2=90.4％).
　　 队列研究:由于合并的四个研究存在明显的异质性,为探讨其异质性的来源,我们对于进行了敏感性分析。每次去掉一个研究然后合并总结果,本研究发现无论去掉那个研究,异质性仍存在,因而我们作亚组分析探讨异质性的来源。
　　 我们根据研究的设计对队列设计的研究进行合并,其中两个队列设计的研究均报道了阳性结果。固定效应合并的结果显示ED人群相比无ED的糖尿病患者,心血管事件的发病风险要高,两个研究间无异质性(RR,1.21；95％CI,1.10-1.34,P for heterogeneity=0.155,I2=50.5％)冠心病风险:4研究中,有3个研究的结果用冠心病(CHD)来评价,3篇报道CHD结果的研究均发现糖尿病ED人群CHD的发病率比糖尿病无ED的人群的CHD发病风险都要高,而且均有统计学意义。3篇研究的总人数是8,870,合并的结果提示糖尿病ED人群CHD的发病风险糖尿病无ED人群的2倍多,但各研究间存在异质性(RR,2.02；95％CI,1.10-3.71,P for heterogeneity=0.002,I2=83.7％)。
　　 发表偏倚:为了解4个研究间是否存在发表偏倚,我们采用了Begger's和Egger's检验,漏斗图未提示存在明显的不对称分布。统计学结果亦未提示有发表偏倚(Begg's test P=0.734；Egger's test P=0.118)。
　　 讨论与结论:本分析的结果提示,在糖尿病患者中,ED人群的总RR是无ED人群发生心血管事件的风险近两倍,CHD的风险也有相近的结果,同时和Gazzaruso等报道的结果也相似。
　　 本章meta分析表明糖尿病的ED患者比普通人群的ED患者其继发心血管事件的发病风险更高。由于糖尿病ED人群与心血管事件出现的事件间隔更长,ED可作为其更早期的信号。即糖尿病的ED人群同样应做心血管疾病风险和潜在全身血管系统疾病的检查,以做早期预防和改变不良生活习惯。同样,为了避免区域局限和潜在的干预因素影响,还应进行多中心、更好的对照的研究。