脑微出血的MRI影像、临床及其与出血转化的系列研究

摘要

脑微出血(Cerebral microbleed,CMB)是脑内微小血管病变所致的、以微小出血为主要特征的一种脑实质亚临床损害。随着磁共振梯度回波T2*加权成像(gradient echo T2*-weighted imaging,GRE-T2*WI)技术的应用,对于小血管壁损害时血液通过血管壁漏出所致的脑微出血(cerebral microbleed,CMB)现象,越来越得到广大神经病学者的关注,目前对于其确切的意义还不十分明确。不同的研究者针对不同的研究对象,发现CMB的患病率不同,可能与不同人群的基线资料不同有关,此外,采用的核磁共振的不同扫描技术参数亦有相关,签于此,本研究比较了核磁共振不同扫描序列对CMB敏感性的研究,并对CMB阳性的患者进行了随访研究,观察CMB的动态演变过程。
　　 针对CMB危险因素的研究,不同的研究者得出的结论有所不同。一些研究发现,CMB与高龄、高血压、脑出血、脑白质改变和腔隙性梗死等密切相关。然而,也有一些研究表明,在无脑血管病人群中,CMB仅与高龄和糖尿病有关；亦有研究者发现在脑血管病人群中,CMB仅与高血压相关。国内尚缺乏较大样本针对急性脑血管病患者人群的研究,本研究选取了南方人群急性脑血管病患者作为研究对象,同时选取了相对健康的老年患者作为对照组,比较了健康人群及不同的急性脑血管病患者CMB的患病率,并登记了所有患者的基线资料,筛查CMB的危险因素。
　　 溶栓、抗凝及抗血小板药物治疗被公认是缺血性脑血管病的有效治疗方案,可明显改善病死率和致残率。然而20％～40％的急性缺血性卒中,发病1周内发生出血转换(Hemorrhagic Transformation,HT),虽然这种可能HT与治疗无关,但仍有6％～10％患者因溶栓致症状性出血转换。既往CT确诊有ICH病史者,是溶栓禁忌证,但对于GRE扫描发现的CMB是否可行溶栓治疗尚无相应指南,提前发现有可能导致溶栓后出血的因素,将有助于溶栓病例的筛选,从而最大程度减少合并症的发生。本研究针对我国脑血管病治疗的现状,选择了急性脑血管病尿激酶溶栓的病例及抗血小板聚集治疗的患者,登记了所有急性脑血管病患者的基线资料,探索脑出血转化与脑微出血、尿激酶溶栓、脑血管病的类型等危险因素的相关性。
　　 第一章核磁共振不同扫描序列对脑微出血敏感性研究及对脑微出血病灶数目的随访
　　 研究目的：
　　 比较MRI不同扫描序列,包括T1WI、T2WI、Flair、DWI、EPI-SWI及GRE-T2*WI对检出脑微出血的敏感性,并对47例CMB阳性的患者,随访1年,观察CMB数量的动态变化。
　　 对象与方法：
　　 对83例急性脑血管病患者行头颅MRI常规序列扫描、梯度回波T2加权(gradient echo-T2*weighted imaging,GRE-T2*WI)扫描及磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)扫描。采用GE1.5T超导MR仪,采用NV8通道头颈联合线圈。对所有受检者行常规序列:常规MRI横轴位扫描1WI、T2WI、Flair、DWI及轴位GRE及SWI扫描,轴位GRE的扫描参数为:采用快速小角度激励序列TR/TE=800/26ms,反转角度20度,层厚5mm,层距1.5mm,矩阵256×256,共18层。SWI(TR/TE=57/40 ms)序列的扫描,层厚2.0mm,层间距为0,视野24cm×24 cm,扫描时间为8min,比较不同扫描序列检出CMB的敏感性,并分析CMB在颅内的分布特征。所有MRI的判读由对病史不详的2名独立的临床医师及1名神经放射科医师完成。对47例GRE-T2*WI扫描CMB阳性的患者,随访观察1年,观察CMB数量的变化。
　　 结果：
　　 在所有序列中,脑微出血均表现为圆形或卵圆形低信号的病灶,病灶直径2-5mm,周围无水肿。83例患者中,SWI扫描发现CMB的阳性率最高为60.2％,GRE次之57.3％,其它头颅常规扫描序列T1WI、T2WI、Flair、DWI发现CMB的阳性率较低,依次为DWI、T2WI、T1WI及T1Flair,但敏感性均低于GRE的1/3。此外,使用常规序列扫描发现CMB的数目较GRE明显减少(P<0.05),SWI扫描数目与GRE比较无统计学差异。
　　 脑不同部位CMB的分布不同,以基底节区最高,皮质-皮质下区次之,小脑及脑干最少。
　　 本研究对47例GRE表现阳性的患者进行了1年的随访观察,结果显示,绝大部分患者的病灶未见吸收减少,反而部分患者CMB病灶增加,首次GRE扫描前CMB的平均数为10.62±16.04,一年后为11.94±18.31,比较有统计学意义(P=0.001),表示患者的脑微动脉病变仍持续进展,CMB并不能依靠吞噬细胞将陈旧性含铁血黄素沉积吸收、转运而排出体外。
　　 第二章脑微出血在不同脑血管病患者中的患病率及相关危险因素分析
　　 研究目的：
　　 研究不同脑血管病患者脑微出血的患病率及相关危险因素,并探究其临床意义。
　　 对象及方法：
　　 连续入组急性脑血管病患者393例,其中急性脑梗死患者348例、脑出血25例、TIA20例,对照组146例。常规行核磁共振T2梯度回波加权扫描,轴位GRE的扫描参数为:采用快速小角度激励序列TR/TE=800/26ms,反转角度20度,层厚5mm,层距1.5mm,矩阵256×256,共18层。所有MRI的判读由对病史不详的2名独立的临床医师及1名神经放射科医师完成。并登记所有患者的相关危险因素,包括性别、年龄、高血压病、糖尿病、嗜烟、嗜酒、脑白质病、颈动脉粥样硬化斑块、血脂、无症状腔隙性脑梗死、心房纤颤、阿司匹林使用、脑出血及脑梗死等相关因素。统计不同类型脑血管病患者脑微出血的患病率,先进行单变量的Logistic回归分析,再进行多变量Logistic回归分析,采用enter全变量模型。检验标准α=0.05,P<0.05有统计学差异。
　　 结果：
　　 脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作及脑白质病患者脑微出血的患病率分别为84.0％、45.98％、25.0％及63.13％,对照组为13.70％；
　　 多变量Logistic回归分析显示脑微出血的相关危险因素为无症状腔隙性脑梗死(OR=2.350,95％CI1.426-3.874,P=0.001)、高血压病(OR=2.146,95％CI1.224—3.761,P=0.008)、脑白质病(OR=5.133,95％CI3.121-8.442,P=0.000)、脑梗死(OR=2.206,95％CI1.175-4.143,P=0.014)、脑出血(OR=17.751,95％CI4.781-65.902,P=0.000)及高胆固醇(OR=1.645,95％CI1.123—2.410,P=0.011),低密度脂蛋白为保护性因素(OR=0.516,95％CI0.336-0.794,P=0.003)。
　　 第三章不同亚型急性缺血性脑血管病合并脑微出血的临床研究
　　 研究目的：
　　 研究不同亚型缺血性脑血管病合并脑微出血的患病率及分级,并探讨其临床意义。
　　 对象与方法：
　　 连续入组急性缺血性脑血管病患者368例,分成动脉粥样硬化性血栓形成213例、小动脉性脑梗死88例、心源性脑栓塞28例、不明原因脑梗死19例及短暂性脑缺血20例,并设立对照146例。登记所有患者的基线资料,常规行核磁共振T2梯度回波加权扫描,比较各组患者CMB的患病率和分级,及初发和复发脑梗死患者CMB患病率。计量资料用均数±标准差((x)±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,实验组与对照组的多重比较采用LSD检验,计数资料用百分数表示,组间比较采用x2检验、Kruskal-Wallis H检验及Fisher确切检验,P≤0.05表示差异有统计学意义。
　　 结果：
　　 急性缺血性脑血管病按照韩国改良的TOAST分型标准进行分类,与对照组进行比较,各类型脑梗死CMB患病率均明显高于对照组,具有统计学意义(P<0.05),其中小动脉脑梗死、动脉粥样硬化性血栓形成、心源性脑栓塞组及不明原因脑梗死分别为53.4％、46.0％、28.6％及36.8％。TIA组CMB的患病率25.0％,稍高于对照组13.7％,但未达统计学意义。
　　 各组CMB分级的比较采用Kruskal-Wallis H检验,x2=282.782,P=0.00,具有统计学差异,小血管病CMB严重程度分级高于其它组。
　　 各类型复发性缺血性脑血管病患者CMB的患病率均高于初发性脑卒中患者,但仅动脉粥样硬化性血栓形成组具有统计学意义(P<0.01)。
　　 第四章脑梗死后出血转化与脑微出血的相关性及其相关危险因素的研究
　　 研究目的：
　　 研究急性缺血性脑血管病合并出血转化与脑微出血及其它危险因素的相关性,并探讨其预防方法。
　　 对象与方法：
　　 连续入组急性缺血性脑血管病患者348例,登记所有患者的基线资料,包括性别、年龄、高血压病、糖尿病、嗜烟、嗜酒、脑白质病、颈动脉粥样硬化斑块、血脂、阿司匹林、静脉使用尿激酶溶栓、NIHSS评分、心房纤颤等相关因素。常规行核磁共振T2梯度回波加权扫描,检查CMB的患病率和出血转化的发生率。出血转化与危险因素的分析采用二分类的Logistic回归分析,脑出血转化为因变量,年龄、性别、高血压病、糖尿病、嗜烟、嗜酒、无症状腔隙性脑梗死、脑微出血、脑白质病、颈动脉粥样硬化斑块、阿司匹林使用、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白为自变量,先进行单变量Logistic回归分析,再进行多变量Logistic回归分析,采用Forward Stepwise(Likelihood Ratio)进入回归方程。
　　 结果：
　　 急性缺血性脑血管病患者共348例,发生出血转化35例(10.06％),其中动脉粥样硬化性血栓形成213例,发生出血转化19例(8.92％)；心源性脑栓塞28例,发生出血转化11例(39.29％)；不明原因脑梗死19例,发生出血转化5例(26.32％)；腔隙性脑梗死88例,没有患者发生出血转化。心源性脑栓塞患者发生出血转化发生率最高。其次为不明原因脑梗死及动脉粥样硬化性血栓形成,腔隙性脑梗死一般不发生出血转化。
　　 单变量Logistic回归分析显示,出血转化的危险因素为NIHSS评分、心房纤颤、尿激酶静脉溶栓,而脑微出血、脑白质病、高胆固醇、高密度脂蛋及低密度脂蛋白为保护性因素。
　　 多变量Logistic回归分析提示,脑出血转化的危险因素为心源性脑栓塞(OR=5.338,95％CI1.926-14.796,P=0.001)、不明原因脑梗死(OR=6.843,95％CI1.848-25.346,P=0.004)、NIHSS评分(OR=1.181,95％CI1.085-1.284,P=0.000)及糖尿病(OR=3.694,95％CI1.456-9.371,P=0.006),低密度低密度脂蛋白(OR=0.637,95％CI0.414-0.979,P=0.040)为保护性因素。
　　 结论：
　　 1.MRI的特殊扫描序列GRE及SWI均能敏感发现CMB,可以作为CMB的检查的金标准,MRI常规扫描序列对CMB检查不敏感,并且常规扫描序列发现的CMB明显少于GRE及SWI扫描。
　　 2.CMB在颅内不同部位的分布不同,以基底节最高,皮质-皮质下区次之,小脑及脑干最少。
　　 3.对于CMB阳性的患者随访1年观察发现,绝大部分患者的病灶未见吸收减少,反而部分患者CMB病灶增加,首次GRE扫描前CMB的平均数为10.62±16.04,1年后为11.94±18.31,比较有统计学意义(P=0.001)。证实脑微出血是一个逐渐进展的脑微血管病。
　　 4.急性脑血管病患者CMB患病率较高,不同脑血管病CMB患病率不同,脑出血、脑梗死、TIA及脑白质病CMB的患病率分别为84.0％、45.98％、25.0％及63.13％,对照组为13.70％。
　　 5.多变量Logistic回归分析显示CMB的危险因素为无症状腔隙性脑梗死、高血压病、脑白质病、脑梗死、脑出血及高胆固醇血症,低密度脂蛋白为保护性因素。
　　 6.各亚型缺血性脑血管病CMB患病率较高,其中在小血管性脑梗死中最高且严重程度高；
　　 7.各类复发性脑梗死较初发性脑梗死CMB的患病率高,其中动脉粥样硬化血栓脑梗死患者具有统计学差异,CMB与缺血性卒中的复发可能具有一定的相关性。
　　 8.348例急性缺血性脑血管病出血转化的发生率为10.06％,其中心源性脑栓患者发生出血转化最高,达39.29％.
　　 9.多变量Logistic回归分析提示,脑出血转化的危险因素为心源性脑栓塞、病因不明原因脑梗死、NIHSS评分及糖尿病,低密度低密度脂蛋白为脑出血转化的保护性因素,CMB与脑出血转化无明显相关性。