血清IL-6、NSE及颅脑超声对早产儿WMI的诊断价值以及GM-1对其的疗效

摘要

[背景资料]
　　 由于产科技术和新生儿重症监护技术不断提高，小胎龄早产儿成活率明显提高，早产儿脑损伤发生率也随之提高了。新生儿脑白质损伤(white matter injury，WMI)是早产儿常见的脑损伤形式，严重者可发展为脑室周围白质软化(periventricular leucumalacia,PVL)。
　　 早产儿脑损伤的发生与胎龄密切相关。胎龄越小，体重越低，脑损伤发生率越高。由于胎龄小的婴儿脑血管发育不成熟，在胎龄26～32周时，其生发基质区（好发部位）血管密度明显高于白质区并且面积大于白质区，而生发基质区的血管常常为单层内皮，缺少平滑肌中弹力纤维的支持，故对血流冲击的抵抗力较差，易发生破裂出血。随着胎儿发育，生发基质区面积渐小，至36周时，才几乎完全消失。
　　 早产儿好发WMI与脑缺血有关，脑血管结构发育的不成熟和脑血管自动调节功能受损是形成早产儿好发脑缺血的基础。胎龄越小，特别是胎龄小于28周时，越容易导致早产儿发生新生儿脑白质损伤。由于胎龄小的婴儿脑血管发育不成熟，长穿支的侧支发育不全，短支较少，长短支较少汇合，致使脑室周围成为脑血流分布最少的部位，一旦全身血压降低，这些部位最易受缺血性损伤，从而出现新生儿脑白质损伤。
　　 大脑动脉的短穿支供血给皮层下白质，大脑动脉的长穿支供血给脑室周围深部白质。未成熟的早产儿，其脑室周围动脉长穿支稀少，同时缺少侧支循环;而皮层下的大脑动脉短穿支尚未完全成熟，因而给白质区供血少，加重缺血引起的早产儿脑室周围白质软化。大脑的静脉呈扇形分布于脑室周围白质，在脑室旁经生发基质区汇入终末静脉。在静脉压增高时，导致白质区回流受阻，易发生静脉充血、出血性梗死。特别是使用机械通气的早产儿，静脉压增高时，可出现明显的脑血流调节受损，血压降低，脑血流减少，随后出现血管的末梢及周边区域的脑白质缺血，导致早产儿脑白质损伤的发生。胎龄达32周以后，随着血管发育的日趋成熟，WMI的发生率也因而降低。
　　 因此，早产儿脑室周围白质软化的发生与脑室周围的血管发育情况有密切关系，胎龄越小，脑室周围的血管发育越不成熟，发生早产儿脑室周围白质软化的可能性也越大。
　　 在早产儿的脑白质中存在3种类型的少突胶质细胞，分别为少突胶质细胞前体、不成熟少突胶质细胞以及成熟少突胶质细胞，后者主要构成髓鞘。在早产儿，特别是32周以前，脑白质中绝大部分为分化十分活跃的少突胶质细胞前体，而少突胶质细胞前体是早产儿脑室周围白质软化病变中十分关键的靶细胞。少突胶质细胞前体易于受到缺血、缺氧、感染等因素的损伤，进而使脑组织受损。少突胶质细胞前体的损伤将使脑白质的髓鞘化受损，其后遗病理改变是缺乏髓鞘化，脑白质量的减少和脑室的增大，这是窒息早产儿好发早产儿脑室周围白质软化主要因素。研究发现围产期的缺氧缺血性脑损伤还可引起神经节苷脂水平下降，神经节苷脂下降的程度与脑损伤程度相关。
　　 WMI常见受损部位为侧脑室前角附近、半卵圆中心区域及侧脑室后角三角区附近，这些部位的脑白质呈弥漫性损伤。
　　 国内外对于早产儿脑白质损伤还没有明确的治疗手段。患儿的预后往往与早期诊断和干预相关。但是在临床上，脑白质损伤早产儿往往缺乏明显的特异性神经系统症状和体征，根据临床表现很难早期诊断。颅脑超声检查操作简单，无需搬动患儿，并能连续监测新生儿病情变化，可成为早产儿脑损伤早期诊断、判断其严重程度及估计预后的有效手段。白介素-6(interleukin-6，IL-6)是一种炎症调节和免疫反应有关的多功能细胞因子，它主要由单核细胞、B细胞、T细胞、成纤维细胞和内皮细胞产生。在脑组织内主要由星形胶质细胞和小胶质细胞产生。神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是脑损伤的敏感性和特异性指标，它能反映脑损伤的严重程度，并且随脑损伤程度加重而升高。本研究通过检测脑白质损伤早产儿颅脑超声变化情况以及血清IL-6、NSE的变化水平，以探讨它们对早产儿脑白质损伤早期诊断的实用意义和应用前景。
　　 目前，药物治疗脑白质损伤的效果尚处于探索阶段。而单唾液酸四己糖神经节苷脂(monosialoteterahexosyl ganglioside，GM-1)是神经节系列神经节苷脂之一，在神经发生、生长及分化中起必不可少的作用。它能增加受损脑组织血流量，促进轴突生长，提高神经细胞存活率，调节突触间的信号传导，改善神经传导速度，促进脑电活动的恢复，从而减低脑损伤后的继发性神经毒性，增强神经营养活性，加强神经重构，促进脑损伤后的恢复，从而达到治疗目的。本研究通过在常规治疗基础上对脑白质病变早产儿应用GM-1治疗，并监测血清IL-6、NSE及用颅脑超声观察脑室周围白质，探讨GM-1疗效。
　　 [目的]
　　 1.了解血清白细胞介素-6(IL-6)及神经元特异性烯醇化酶(NSE)的变化对早产儿脑白质损伤早期诊断的价值;
　　 2.探讨颅脑超声对早产儿脑白质损伤早期诊断和预后判断的价值;
　　 3.探讨GM-1对早产儿脑白质损伤的治疗效果。
　　 [方法]
　　 1.分组方法:
　　 1.1.临床资料:我院新生儿科2011年1月至2011年10月收治住院的早产儿，共109例，男57名，女52名，胎龄30～37周，体重850～2600g。4例未能完成治疗。最后完成实验共105名，男54名，女51名。
　　 1.2.分组:
　　 1.2.1.分组方法:将胎龄小于37周的早产儿进行颅脑MRI检查，未发现脑白质损伤的早产儿独自纳入对照组;发现脑白质损伤的早产儿采用随机化方法（随机数字表）随机分为了观察组和干预组。
　　 1.2.2.对照组35例，胎龄小于37周，颅脑MRI未发现脑白质损伤的患儿。排除感染性疾病及神经系统发育异常者。
　　 1.2.3.观察组35例，胎龄小于37周，颅脑MRI发现脑白质损伤的患儿（颅脑超声灰度值增高）。排除感染性疾病及神经系统发育异常者。
　　 1.2.4.干预组35例，胎龄小于37周，颅脑MRI发现脑白质损伤的患儿（颅脑超声灰度值增高）。排除感染性疾病及神经系统发育异常者。
　　 三组早产儿在样本量、日龄、胎龄、分娩方式、出生体重和性别组成上均无统计学差异(P＞0.01)。
　　 2.治疗方法
　　 2.1.基础治疗:
　　 2.1.1.精心护理:
　　 ①合理给氧;②保暖;③科学喂养;④严密监测病情。
　　 2.1.2.三支持疗法:
　　 ①维持良好的通气、换气功能，使血气和PH值保持在正常范围;②维持外周和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围;③维持血糖在正常高值(5.0mmol/L)，以保证神经细胞代谢所需。
　　 2.1.3.三对症处理:
　　 ①控制惊厥;②降低颅内压;③消除脑干症状。
　　 2.2.干预方式
　　 对照组不给予相关治疗
　　 观察组给予基础治疗
　　 干预组(GM-1治疗组):在基础治疗基础上，第一天起静脉给予GM-(1)（施捷因，阿根廷TRB药厂生产，规格20mg/2ml）20mg加入50g/L葡萄糖溶液20mL静脉滴注，1次/d，14天为1个疗程。
　　 3.观察方法
　　 3.1.标本采集:将三组早产儿分别于生后第1、7、14天早晨，由专人分别取股静脉血2ml，室温下放置1h，常温2000r/min离心10min后分离血清，-80℃冷冻保存待测。
　　 3.2.标本检测:IL-6和NSE的试剂盒由美国ADL公司生产。用多功能免疫荧光分析系统分析;均采用双抗体夹心ELISA法测定，操作严格按说明书进行。
　　 3.3.颅脑超声:应用GEVOLUSON730EXPERT超声检测仪。采用颅脑超声参数条件相同(扇形小突阵扫描探头频率为5～9mHz)，两组患儿在生后1天、7天、14天进行检查，取矢状面扫描的侧脑室中央部-后角层面图像，白质回声异常者视为异常。
　　 4.统计学方法
　　 采用SPSS19.0统计软件包建立数据库。三组比较采用单向方差分析，方差不齐时，采用Welch法;两两比较采用LSD法，方差不齐时采用DunnettT3法。以α=0.01作为检验水准，P＜0.01差异有统计学意义。
　　 4例患儿因放弃治疗失访，未能完成试验，直接剔除。
　　 [结果]
　　 1.基线资料:纳入的早产儿在日龄、胎龄、分娩方式、体重和性别组成上差异均无统计学意义(P＞0.01)。
　　 2.观察组及干预组生后第1天、7天及14天血清IL-6和NSE水平显著高于对照组，颅脑超声灰度显著高于对照组。差异均有统计学意义;(P＜0.01)
　　 3.经治疗，干预组生后第7天、第14天，血清NSE、IL-6水平均显著低于观察组，颅脑超声灰度显著低于观察组。差异均有统计学意义。(P＜0.01)。
　　 [结论]
　　 1.脑白质损伤早产儿血清IL-6和NSE的浓度明显高于对照组。监测早产儿血清中IL-6和NSE的水平，对脑白质损伤的诊断和治疗效果的评价具有一定的临床价值。
　　 2.颅脑超声可作为早产儿脑白质损伤早期诊断和预后评估有力的依据。
　　 3.GM-1治疗早产儿脑白质病变有脑神经保护作用。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 材料和方法

1 材料

2 方法

3 统计学方法：

4 伦理学：

第三章 结果

1．基线数据

2．血清IL-6的比较：

3．血清NSE的比较：

4．颅脑超声灰度值的比较：

5．三组早产儿第1天、第7天及第14天颅脑超声表现：

第四章 讨论

第五章 小结

参考文献

附录一：中英文对照缩略词表

附录二：Meta分析

攻读学位期间发表的论文

致谢

声明

统计学审稿证明