多发动脉瘤并发蛛网膜下腔出血患者预后相关因素分析

摘要

第一部分:
　　 93例发生蛛网膜下腔出血多发动脉瘤患者的临床资料分析
　　 研究背景:多发动脉瘤(multipleintracranialaneurysms，MIA)是颅内动脉瘤的一个特殊类型。指颅内同时存在两个或两个以上的动脉瘤。其在颅内动脉瘤中所占的比例为8.1％-34％。以SAH起病的动脉瘤患者中多发动脉瘤的发生率约为30％。颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤破裂是脑出血的主要原因之一，占蛛网膜下腔出血病因的70％以上，具有很高的病死率和致残率。蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage，SAH)是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血常见的前驱症状为头痛，继之发生剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。未破裂动脉瘤也可表现为占位效应，如癫痫、动眼神经麻痹等。未破裂动脉瘤每年发生破裂出血的危险介于1％-2％之间，曾经破裂过的动脉瘤有更高的出血率。
　　 全脑血管造影是最确切的辅助诊断方法，近年来医学影像技术的进步使多发动脉瘤的诊断率大大提高。颅内动脉瘤治疗方法因动脉瘤不同情况而异，而多发动脉瘤由于破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤可能同时存在，因此对破裂动脉瘤的判别以及治疗较单发动脉瘤更需要谨慎。治疗方式主要有传统的开颅动脉瘤颈夹闭和血管内栓塞治疗技术。虽然国内外对多发动脉瘤的治疗有了一些经验总结，但是并未建立明确的诊疗方案。我院对2000年1月至2011年1月的并发SAH的多发动脉瘤患者进行了随访、总结，初步取得了一些经验，依此对并发SAH多发动脉瘤的预后及其影响因素进行回顾性分析，以期对发生蛛网膜下腔出血的多发动脉瘤患者明确诊疗方案有所帮助。
　　 目的:总结本组病人的人口统计学分布、临床症状、Hunt-Hess分级、动脉瘤数量、动脉瘤位置、区域分级及高血压等影响因素。这一部分研究是第二部分研究的基础。
　　 方法:回顾性收集南方医科大学珠江医院神经外科自2000年1月至2011年1月收治的并发SAH的多发动脉瘤患者93例的资料。根据患者首次就诊时的情况，分析记录每一例患者的性别、年龄、临床症状、Hunt-Hess分级、是否高血压等基本要素。经过全脑血管造影后，仔细分析每一位病人的脑血管造影图像，记录每一例病人的血管构筑特征，包括动脉瘤的数量、动脉痛的具体部位、区域分级等情况。并对资料采用SPSS13.0统计软件进行统计处理。在统计分析中，应用非参秩和检验，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。
　　 结果:(1)本组共93例患者，年龄21～78岁，平均47.6岁;男性21例，占22.58％，女性72例，占77.42％。有高血压病史者26例，占27.96％。(2)本组病人全部以蛛网膜下腔出血为主要临床表现入院，根据其入院时Hunt-Hess分级可分为:Ⅰ级11例，Ⅱ级44例，Ⅲ级26例，Ⅳ级12例。(3)本组共有动脉瘤210个，其中罹患2个动脉瘤者74例，3个动脉瘤者15例，3个以上动脉瘤者4例。(4)按照动脉瘤的部位划分，30个动脉瘤位于大脑前动脉及前交通动脉，116个动脉瘤位于颈内动脉及后交通动脉，38个动脉瘤位于大脑中动脉，26个动脉瘤位于椎基底动脉。(5)按照凌峰等区域分级方法分为:一级36例，二级49例，三级6例，四级2例。
　　 结论:(1)本组资料中，不同性别、年龄阶段的患者其H-H分级无明显差异。(2)本组资料中男女患者比例为0.292:1，女性患者远多于男性，这可能与女性闭经后雌激素缺乏有关;(3)本组资料显示高血压患者的H-H分级相对较高。高血压与H-H分级有关联性(P=0.021);(4)多发动脉瘤的好发部位中以颈内动脉及后交通动脉最多见，其次为大脑中动脉分叉部，这与血流动力学改变有关，动脉瘤数量与H-H分级无关联性(P=0.161);(5)存在后循环动脉瘤的患者，其H-H分级相对较高，后循环动脉瘤与H-H分级有关联性(P=0.043)，而区域分级与H-H分级无明显关联(P=0.853)。
　　 第二部分:
　　 发生蛛网膜下腔出血患者治疗的临床研究
　　 目的:通过比较现有资料中年龄、性别、动脉瘤数量、Hunt-Hess分级、手术时机、是否治疗、治疗方式、手术次数、高血压等影响因素下多发动脉瘤患者预后的GOS评分情况，探讨与发生蛛网膜下腔出血(SAH)的多发动脉瘤(MIA)患者预后相关的因素。
　　 方法:回顾分析和总结93例患者接受治疗的临床资料，并进行6个月以上的临床症状随访。以6个月后的GOS评分为判断结果，生存期不足6个月的GOS评分默认为1分。
　　 纳入标准:1、造影证实为多发动脉瘤2、采用介入、手术或联合等方式治疗全部或部分动脉瘤3、多发动脉瘤采取保守治疗。
　　 排除标准:1、AVM伴多发动脉瘤2、颅内梭形或夹层动脉瘤3、单纯闭塞载瘤动脉的动脉瘤。4、H-H分级5级，无法耐受手术的或严重心、肝、肾功能不全的患者。
　　 采用SPSS13.0统计软件处理，以术后GOS评分为靶变量，对术前的影响因素数据资料进行统计分析，使用非参数秩和检验，对于有统计学差异的因素采用多元线性回归(均以P＜0.05为有统计学差异)。
　　 结果:全部患者经DSA证实有多个动脉瘤存在。其中行手术夹闭治疗12例，介入栓塞治疗51例，栓塞+手术治疗5例，保守治疗25例;治疗时机(患者发病与治疗时间间隔):＜3d者23例，3d～3周者48例，＞3周者22例。
　　 本组中，男性患者GOS评分5分16例，4分4例，3分0例，2分0例，1分1例;女性患者GOS评分5分39例，4分13例，3分6例，2分4例，1分10例。秩和检验结果显示男性患者术后GOS评分要高于女性(P=0.043)。按照术前是否有高血压病史对患者进行分组并采用秩和检验表明有高血压病史的患者其GOS评分要低于非高血压患者(P=0.042)。
　　 对于首次行破裂动脉瘤治疗的患者，无论其未破裂动脉瘤是否处理，均采用腰椎穿刺或腰骶管引流血性脑脊液。评估预后以格拉斯哥生存质量(GlasgowOutcomeScale，GOS)评分作为判断预后的标准。本组患者术后6个月GOS评分5分55例，4分17例，3分6例，2分4例，1分11例。其中保守治疗的患者中GOS评分5分4例，4分6例，3分4例，2分1例，1分10例。栓塞治疗的患者中GOS评分5分38例，4分7例，3分2例，2分3例，1分1例。手术治疗的患者中GOS评分5分10例，4分2例，3分0例，2分0例，1分0例。联合治疗的患者中GOS评分5分3例，4分2例，3分0例，2分0例，1分0例。
　　 单因素分析结果显示患者性别、术前Hunt-Hess分级、是否干预、治疗方式以及高血压病史对GOS评分的影响有统计学意义(P＜0.05)。多元线性分析显示术前Hunt-Hess分级以及治疗方式对GOS评分的影响有统计学意义(P＜0.05)，其线性回归方程式为Y=8.272-0.598X1-1.688X2(X1:术前Hunt-Hess分级;X2:是否干预)。
　　 本组中，68例干预治疗患者共142个动脉瘤有36例患者74个动脉瘤全部处理，其中27例首次治疗全部55个动脉瘤，另9例患者首次治疗9个破裂动脉瘤，随后治疗10个未破裂动脉瘤;而另32例患者共68个动脉瘤，仅对其破裂出血的33个动脉瘤处理，其他动脉瘤随访观察。25例保守治疗患者68个动脉瘤仅采用保守治疗。结果发现，处理非破裂动脉瘤的36例患者有4例GOS≤3分，而未处理的32个病例中同样有2例GOS≤3分。在能够判别并处理破裂动脉瘤的前提下，对非破裂动脉瘤处理与否对MIA预后并无明显差异(P=0.270)。
　　 结论:(1)女性患者及罹患高血压病都对多发动脉瘤预后GOS评分产生负面影响，但是多因素分析未发现有显著性的相关性。(2)术前Hunt-Hess分级对MIA患者的预后的影响较为明显，在有效的治疗方式干预下，大多数H-H分级1-3级的患者获得更好的预后，但是当Hunt-Hess分级为4级时，患者预后较差。(3)GOS评分与区域分级无明显相关性，这应该是由于手术技术的进步以及介入治疗的引入，使MIA的治疗很少或者不再受到区域分级的影响。(4)手术与介入都是治疗MIA的有效手段，两种治疗方式或两者配合治疗的患者GOS评分均优于保守治疗患者。(5)早期对动脉瘤尤其是破裂动脉瘤进行适当的处理对患者的预后是有利的。(6)对位于同一区域内的多个动脉瘤，采用支架治疗能起到积极效果。(7)在能够判别并处理破裂动脉瘤的前提下，对非破裂动脉瘤处理与否对MIA预后并无明显差异，即在一定条件下对非破裂动脉瘤采取保守治疗对预后并无影响。

目录

摘要

引言

第一章 93例发生SAH多发动脉瘤患者临床资料分析

1．1 人口统计学分布和临床表现

1．2 多发动脉瘤的血管构筑特征

1．3 讨论

1．4 小结

第二章 发生SAH的多发动脉瘤患者临床治疗研究

2．1 临床资料及目的

2．2 治疗方式

2．3 结果

2．4 讨论

2．5 小结

参考文献

中英文缩略词表

攻读硕士学位期间的成果

致谢

声明

统计学审稿证明