哮喘患者呼出气一氧化氮(FeNO)与气流阻塞的相关性研究

摘要

研究背景及目的:
　　 支气管哮喘（简称哮喘）以慢性气道炎症为其基本特征，其最大的特点是哮喘症状的易变性，在哮喘治疗不同时期，不同季节其炎症均会发生改变，患者自觉症状并不能客观反映气道炎症的状态。基于自身症状的哮喘药物调控存在明显的局限性。有资料显示:哮喘患者在临床症状缓解之后，气道炎症和气道高反应性仍可长期存在，这也导致临床症状的反复发作，使哮喘不能得到很好的控制，为此监测、评估气道炎症对哮喘具有极其重要的临床意义。
　　 气道炎症检测方法包括有创技术和无创技术，支气管镜下肺泡灌洗液和支气管内膜活检术，作为有创技术曾是气道炎症研究的“金标准”，但因有创操作而限制了它们在对哮喘患者日常监测中的应用。无创检测技术对病人几乎没有损伤，更易于为医生和患者所接受，较为常用的有外周血嗜酸性粒细胞计数、诱导痰细胞分析、血清嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)、特异反应性标志的IgE升高等，但这些方法的敏感性和特异性都不高且操作费时又费力。于是其他无创方法如生物标志物检测(包括呼出气一氧化氮(FeNO)、呼出气一氧化碳和呼出气体呼吸冷凝物(EBC))正成为支气管哮喘气道炎症研究新的热点课题。
　　 呼出气一氧化氮(FeNO)测定以其简便、易于操作、可重复性等优势正成为哮喘气道炎症研究的新热点之一。自1993年Alving等首次发现哮喘患者FeNO比正常人明显升高以来，国际上报道的相关文献多达2000余篇，欧洲呼吸学会(ERS)在1997年率先制定了《一氧化氮呼气测定指南》，之后许多国家相继开展了FeNO的检测，中华医学会呼吸病学分会也在2008年将FeNO列入《支气管哮喘防治指南》。
　　 然而，自从FeNO问世以来，随着研究的不断深入，对其在哮喘的临床应用价值上存在颇多争议，而且有研究发现FeNO测定结果存在性别、年龄、人种等的差异，多种因素均会影响到其测定结果的准确性。也有研究指出，用组胺或乙酰甲胆碱激发引起气道狭窄也会降低FeNO的水平。早在1999年Silkoff PEetal等人就曾对轻度哮喘患者做过研究，发现在吸入沙丁胺醇后能显著增加10％的FeNO值，而且该作用至少持续1小时。这些研究均表明了FeNO的水平受到气道阻塞程度的影响，在监测FeNO值的时候，应该要把气道的管径这一影响因素考虑在内。相反，其他一些研究就没有发现乙酰甲胆碱所引起的支气管狭窄或者吸入支气管扩张剂会对哮喘患者FeNO值有任何影响。Kharitonov.SA等曾报导过PGE2和PGF2a引起的FeNO降低无关气道管径的改变。在1997年，YatesDHet研究发现没有接受吸入激素治疗的哮喘患者，单高剂量吸入沙丁胺醇并不能增加FeNO值。
　　 因此，对于成人哮喘患者存在自发状态下的气道阻塞，吸入β2受体激动剂后对FeNO的影响如何尚需进一步研究。而对于FeNO与肺功能、气道阻塞严重程度、哮喘临床症状的控制水平、其他反应气道炎症指标等的相关性、一致性如何，尚未成定论，这或多或少影响到了FeNO在我们国内的大力推广、应用。本研究针对这一实际问题分为两部分，分别进行探讨，FeNO的影响因素，其与肺功能指标、气道阻塞严重程度、临床症状评分、诱导痰EOS计数的相关关系，以及自发的气流阻塞对FeNO的影响，以期对哮喘的诊断、治疗、管理提供参考。对象与方法:
　　 第一部分:哮喘患者FeNO的影响因素探讨
　　 入选我院自2010年3月～2011年6月符合以下入选排除标准的65例患者，年龄17～75岁（36.2±12.8岁）。其中男35例，女30例，哮喘病程1个月～50年。依据肺功能FEV1％将患者分类为:间歇和轻度持续患者9例(13.8％)、中度持续18例(27.7％)、重度持续34例(52.3％)，4例(6.1％)缺失肺功能资料。依据使用激素治疗与否将患者分为:首次诊断为哮喘者43例，经过吸入糖皮质激素联合长效b2受体激动剂治疗者22例。所有入选患者填写人口学资料及哮喘控制测试量表(ACQ-7)、哮喘控制测试(ACT)白天症状评分及夜间症状评分，并收集患者当日呼出气一氧化氮结果，肺功能检查结果，外周血、诱导痰细胞分类计数结果。
　　 第二部分:自发气流阻塞对FeNO水平的影响
　　 对在2010年3月至2011年6月前来我院呼吸科门诊就诊的患者中，包括第一部分研究中的患者，按照GINA指南诊断标准，入选20例初次诊断哮喘者，16例经治疗哮喘者，经吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(ICS/LABA)（布地奈德/福莫特罗，沙美特罗/丙酸氟替卡松）治疗达1月以上者，13例按照COPD诊断标准确诊的舒张试验为阳性的COPD的患者。病人休息4小时及以上，在完全排除吸入沙丁胺醇以及肺功能检测对FeNO的影响后，按照实验流程，完成第二部分的检测。
　　 统计学方法:
　　 所得数据采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料作正态性检验，如样本符合正态分布以均数±标准差(x±SD)表示，如样本不符合正态分布则以中位数（最小值，最大值）表示。为明确FeNO的影响因素及与可能相关因素的关系采用两变量相关分析法，然后将有相关性的因素采用多元线性回归分析;支气管舒张前后各组FeNO值及肺功能指标的组内比较采用配对t检验;比较三组间计量资料均数比较采用完全随机设计资料的One-WayANOVA方差分析，当满足方差齐性时，组间多重比较使用LSD方法;当不满足方差齐性时，使用近似F检验（Welch方法），组间多重比较使用校正的多重比较方法(Dunnett'sT3)方法;计数资料用例数(％)表示，组间比较采用非参数检验;比较三组舒张后FeNO水平时，因三组间基线值有差异，采用协方差分析。取P＜0.05为差异有统计学意义。
　　 结果:
　　 第一部分:
　　 1.我院自2010年3月-2011年6月符合入组条件并完成相关问卷及检查者65例，其中，男性35例(53.85％)，女性30例(46.15％)，年龄17～75岁(平均(36.67±12.81)岁），患者FeNO值范围在5.0～147.0ppb(47.16±34.26ppb)，初次诊断为哮喘的43例患者FeNO值51.05±34.91ppb，经激素治疗的哮喘患者22例，其FeNO值39.19±32.25ppb。11例既往有过吸烟史但已戒烟超过1年，29例患有过敏性鼻炎，13例有其他过敏性疾病（包括药物、食物过敏史），11例有家族哮喘史，18例有儿童哮喘史，哮喘病程1月～50年（中位数3.0年）。
　　 2.各种临床症状评分在评估哮喘患者控制水平时，保持一致性，各评分量表与肺功能指标之间有显著相关性，而与气道炎症指标FeNO无显著相关关系。
　　 3.初次诊断为哮喘患者其FeNO值(51.05±34.91)较经过激素治疗组患者FeNO值(39.19±32.25)要高，但是两组间差异无统计学意义(t=-0.131，P=0.196)。
　　 4.以FEV1％来进行疾病严重程度分级，将哮喘分为间歇及轻度持续9例，中度持续18例，重度持续34例，其中，重度持续状态的哮喘患者，其气道阻塞程度最重，FeNO值最低，ACQ7得分最高，ACT得分最低;间歇、轻度持续状态患者的气道阻塞轻，FeNO值高，ACQ7低，ACT高。
　　 5.FeNO与痰EOS％有正相关关系(r=0.327，p=0.022)，与痰NEU％(r=-0.180，p=0.215)、MAC％(r=-0.165,p=0.257)、LYM％(r=0.045,p=0.761)无相关关系。与外周血各炎症细胞间无相关关系。
　　 6.将对FeNO有影响的相关变量引入多元线性回归分析，采用逐步回归Stepwis法，得逐步回归方程:Y=24.150-0.849X1+4.542X2+17.726X3，R2=0.513，对方程进行检验F=13.703，P＜0.001。哮喘患者FeNO的值51.3％可以由年龄(X1)、白天症状(X2)、FEV1(X3)这三个变量的变化来解释。由方程可知，FeNO与白天症状、FEV1呈正相关关系，与年龄（岁）呈负相关关系。
　　 第二部分:
　　 1.三组患者的BMI、性别比例、年龄、吸烟史等无显著差异;反映疾病严重程度的FEV1％，初次诊断哮喘组最高，其次是经治疗哮喘组，最低者是COPD组;COPD患者诱导痰以中性粒细胞为主，初治哮喘患者诱导痰以嗜酸性粒细胞为主。
　　 2.舒张前FeNO值三组有显著差异，将舒张前FeNO、FEV1％、MMEF75％作为协变量，比较三组FeNO的校正均数，得出三组舒张后FeNO差异仍显著(F=8.023，P=0.001)，两两比较，初治哮喘组较经激素治疗组、COPD组高(P=0.001)，而COPD组与经激素治疗组相比，无显著差异(P=0.395)。三组舒张前后FeNO的组内比较，发现只有在初次诊断的哮喘患者中，舒张后FeNO明显高于舒张前，经激素治疗哮喘者其前后值无差异，而COPD患者舒张后低于舒张前。
　　 3.吸入400ug的沙丁胺醇后，三组的肺功能指标FEV1％、MMEF75％都有显著的改善。然而，FEV1％、FEV1％的改善率及其增加的绝对值(ml)与舒张前、舒张后的FeNO值，以及FeNO前后的改变值均未发现有相关关系。
　　 结论:
　　 1.呼出气一氧化氮(FeNO)水平主要受到年龄、FEV1、日间症状的影响;
　　 2.呼出气一氧化氮(FeNO)主要反映的是大气道的炎症程度，尤其是嗜酸性粒细胞型气道炎症;
　　 3.FeNO与哮喘控制水平无相关关系;
　　 4.相较轻度阻塞阻塞的哮喘患者而言，在中重度阻塞的哮喘患者，其呼出气一氧化氮值(FeNO)更低;
　　 5.存在显著气流阻塞的哮喘初治组、治疗组以及COPD组，支气管舒张剂仅可以显著增加哮喘初治病人FeNO水平;
　　 6.在初治哮喘组，舒张后FeNO值未能显示出与肺功能指标及炎症细胞更好的相关性。

目录

摘要

前言

第一部分 哮喘患者呼出气一氧化氮影响因素的相关分析

1 背景

2 研究对象

3 研究方法

4 统计学方法

5 结果

6 讨论

第二部分 气流阻塞对呼出气一氧化氮(FeNO)的影响

1 背景

2 研究对象

3 研究方法

4 统计学方法

5 结果

6 讨论

综述

参考文献

全文小结

附件

附件 1

附件 2

附件 3

附件 4

附件 5

附件 6

致谢

攻读学位期间主要成果

声明

统计合格证明