肾移植受者MICA抗体的产生途径及其对移植后AR逆转的影响

摘要

众所周知，终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)最有效的替代治疗方式为同种异体肾移植术，其中诸多因素影响肾移植术后的预后以及长期存活，而急性排斥反应(acute renal allograft rejection，AR)是其重要因素以及研究热点之一。近年来研究者认识到导致器官移植的排斥反应的基因产物有ABO血型抗原和人类组织相容性抗原(Human leucocyte antigen，HLA)，后者的抗体参与的体液免疫反应是引起移植肾急性排斥反应(AR)的主要原因，然而移植前受者体内针对供者的特异性抗体甚至导致超急性排斥反应发生。随着人们发现检测抗HLA抗体的方法以及新型免疫抑制剂的出现，肾移植术后超急性排斥反应以及急性排斥反应(AR)的发生率大大降低。
　　 临床研究发现，即便是在人类组织相容性抗原(HLA)配型良好的情况，肾移植术后急性排斥反应(AR)仍可能发生。人们开始认识到可能存在非HLA抗体也可介导参与排斥反应。1994年，美国西雅图大学研究中心Tom Spies教授领导的研究团队最早报道，在HLA-Ⅲ类基因区，发现了一种MHC-Ⅰ相关基因家族，命名为主要组织相容性复合体Ⅰ类分子链相关基因，即MIC基因。根据其分子结构和功能的不同，它包括MICA、MICB、MICC、MICD、MICE和MICF6个成员，除MICA和MICB为功能基因参与编码、表达和转录外，余均为假基因。主要组织相容性复合体Ⅰ类相关链A抗原(major histocompatibility complex class I-related chainA，MICA)位于HLA-B位点上游约46kb，全长11722bp，编码1382bp转录子，因其与HLA-B基因邻近，其基因编码产物与HLA-Ⅰ类分子极其相似。整个基因包括6个外显子，分别编码L前导肽、细胞外α1、α2和α3结构域、跨膜区和胞质区。它区别于HLA-Ⅰa类基因的特点是:L前导肽与外显子2之间有一个长约6840bp的内含子;跨膜区后有一个比较长的内含子;胞质区与3'-端非翻译区融合在一个外显子中。MICA基因具有高度多态性，目前已经报道的有61个等位基因。根据编码跨膜区DNA序列微卫星GCT重复次数的不同，已经发现有A4，A5，A5.1，A6，A7，A9和A10等MICA跨膜区微卫星基因型。由于不同人种，即使是同人种不同种族群间，MICA等位基因的分布亦不同。Ribas等发现殴裔巴西人常见的MICA等位基因为MICA*00801、MICA*00201、MICA*00901。Lucas等发现西班牙东南部人群最常见的MICA等位基因为MICA*008。而亚洲人群中常见的MICA等位基因是MICA*002、MICA*004、MICA*008、MICA*007、MICA*010、MICA*017和MICA*049。这种多态性可能会导致同种异基因器官移植后，正常情况下不表达MICA的上皮细胞在移植后出现表达，引起移植体液排斥反应。MIC基因编码的分子与NKG2D分子相结合，不与T细胞受体(T cellreceptor, TCR)相结合，不与β2微球蛋白相连，不与肽段结合，同时也不因使用干扰素而表达上调。与HLA-Ⅰ类分子广泛分布于人体细胞不同，MICA大量表达于内皮细胞、树突状细胞、成纤维细胞和很多肿瘤细胞的表面，但在T、B细胞表面不表达，正常肾脏和胰腺不表达MICA，但当移植后发生排斥时，移植物上皮均有MICA表达，且局部有细胞、组织损伤。2002年，Hankey等通过免疫组化的方法检测所有出现急性肾小管坏死(ATN)以及急性排斥反应(AR)的肾脏组织中都出现MICA基因的表达。研究结果表明，MICA抗体与移植后排斥反应的发生具有密切相关性。
　　 回顾过去研究抗HLA抗体与排斥反应的关系，人们对其致敏途径也产生兴趣。而群体反应性抗体(panel reactive antibody，PRA)是患者通过移植、输血、妊娠等接触了人类主要组织相容性抗原(Maj orhistoco;npatibilityeomplex，MHC)而被致敏，产生的存在于外周血液的抗HLA抗体，与移植物急性排斥、慢性排斥、移植物功能延迟(Delayed graft function，DGF)、移植肾存活率密切相关。除抗HLA抗体，还有抗人类主要组织相容性复合体Ⅰ类相关链A抗原抗体(Anti-human major histoeompatibility complex class I chain related Aantibody,MICA)和抗血管队皮细胞抗体(Anti-vaseularendothelialeell antibody，AECA)、抗血管紧张素Ⅰ类受体抗体(Anti-angiotensintypel reeeptorantibody)等非HLA抗体。然而，肾移植术前使用淋巴毒交叉配型实验(CDC)并不能检测出MICA抗体。同时，MICA抗体产生的致敏途径尚未完全清楚，且与其肾移植术后急性排斥反应（AR）的研究报道较少。因此，本课题根据MICA抗体的产生途径，了解其免疫球蛋白类型，从而进一步研究IgM-MICA抗体与IgM、IgG复合型MICA抗体对肾移植术后急性排斥反应（AR）逆转的影响。
　　 第一章肾移植受者MICA抗体产生的致敏途径分析
　　 目的:探讨MICA抗体产生的致敏途径，分析其免疫球蛋白类型。
　　 方法:随机选取2007年12月至2011年1月间在我院等待行同种异体肾移植手术的受者197例，采用Luminex200液相芯片技术检测MICA抗体及其特异性，总共实验次数为241次。其中MICA抗原的制备均由Texas Southwestern大学内科实验室邹义洲教授馈赠，包被11种MICA抗原，即MICA*001、002、004、006、007、008、009、012、017、018和019。采集上述肾移植受者的年龄、性别、原发疾病、透析方式、输血史、妊娠史、移植史等临床资料。
　　 结果:197例肾移植受者中，MICA抗体阳性为45例，阳性率为22.84％，其中可检测的特异性抗体35例，初筛阳性10例，单一特异性抗体为18例，多个特异性抗体为17例，频率出现最高为MICA*019。可采集到相关临床资料的肾移植受者为157例，包括45例MICA抗体阳性受者。157例肾移植受者中，既往无输血、妊娠、移植史，即已知无致敏经历的受者为89例，其中MICA抗体阳性为26例(29.21％)，免疫球蛋白类型为IgM;既往有输血、妊娠、移植史（三种致敏史至少有一种），即已知有致敏经历的受者68例，MICA抗体阳性受者为19例(27.94％)，免疫球蛋白类型为IgM和IgG复合型;两组受者中MICA抗体阳性率之间差异没有统计学意义(P＞0.05)。45例MICA抗体阳性受者中26例既往无输血、妊娠、移植史致敏经历(57.78％);19例既往有已知的一种或多种致敏经历(42.22％)。
　　 结论:本次研究中肾移植受者术前MICA抗体的阳性率为22.84％，单一特异性抗体频率与多种特异性抗体频率相当。既往有无输血、妊娠、移植致敏经历与MICA抗体的产生无明显差异，即使肾移植受者无上述致敏经历同样能导致MICA抗体的产生。由此可见，MICA抗体可能存在经典的“天然抗体”的产生途径，其免疫球蛋白类型为IgM;而既往有输血、妊娠、移植致敏经历产生的MICA抗体，其免疫球蛋白类型为IgM和IgG复合型，并且IgM-MICA抗体所占比例高于IgM、IgG复合型MICA抗体。
　　 第二章不同产生途径的MICA抗体受者AR逆转的影响
　　 目的:探讨不同产生途径的MICA抗体，根据其免疫球蛋白类型的不同，肾移植受者术后急性排斥反应（AR）的发生、治疗以及逆转的影响。
　　 方法:选取全部45例MICA抗体阳性的肾移植受者，采集已行肾移植手术受者术后药物免疫抑制剂方案、急性排斥反应(AR)发生及其逆转方案等临床资料。根据产生途径及免疫球蛋白类型的不同，分为IgM-MICA抗体组和IgM、IgG复合型MICA抗体组，分析两组受者移植肾急性排斥反应的发生、治疗及转归情况。
　　 结果:45例MICA抗体阳性受者中38例接受了肾移植术，其中22例既往无致敏经历，即免疫球蛋白类型为IgM-MICA抗体，7例发生急性排斥反应(AR)(31.8％)，经过大剂量甲基强的松龙(MP)冲击治疗后3～5天，7例受者均顺利逆转(100％);16例既往有输血、妊娠、移植致敏经历，即免疫球蛋白类型为IgM、IgG复合型MICA抗体，7例发生急性排斥反应（AR）(43.8％)，经过大剂量甲基强的松龙(MP)冲击治疗后3～5天，3例受者顺利逆转(42.9％)，余4例经甲基强的松龙(MP)、环磷酰胺冲击治疗以及血液透析过渡治疗后，未得到逆转。其中1例32岁男性受者，首次移植后，尿量一直维持在3000～4000ml/日，但血肌酐却维持在700～800umol/L，经甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗以及血液透析过渡治疗后，血肌酐仍未下降，于术后1个月行再次肾移植术并摘除原移植肾，病理活检提示急性间质性排斥反应。再次肾移植术后，受者尿量仍保持在2000～3500ml/日，术后第4天血肌酐降至184 umol/L，第5天开始，血肌酐逐渐上升，并再次行甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗以及血液透析过渡治疗后，逆转再次失败，现一直行血液透析替代治疗。该受者术前以及术后PRA均为阴性，MICA抗体特异性为MICA27，09，04。两种免疫球蛋白类型的MICA抗体的急性排斥反应(AR)发生率之间无显著差异(x2=0.567，P=0.452＞0.05);而其急性排斥反应（AR）逆转率之间呈显著性差异(x2=5.6,P=0.018＜0.05)。
　　 结论:MICA抗体产生途径的不同，即免疫球蛋白类型的不同与急性排斥反应（AR）的发生无明显差异，IgM-MICA抗体受者与IgM、IgG复合型MICA受者发生急性排斥反应(AR)的发生率相近。然而，两者急性排斥反应（AR）的转归不一样，IgM-MICA抗体受者急性排斥反应的逆转效果明显较好，且治疗简单有效。本文作为前瞻性研究，对于移植前MICA抗体阳性的肾移植受者，需重视存在有IgG-MICA抗体，即既往有输血、妊娠、移植致敏经历的受者。同时在临床工作中，临床医生可追问受者的致敏经历了解MICA抗体的产生途径以及免疫球蛋白类型。

目录

摘要

前言

一、MICA抗体的研究进展

二、MICA抗体的产生途径以及免疫球蛋白类型

三、MICA抗体与肾移植术后排斥反应的关系

参考文献

第一章 肾移植受者MICA抗体产生途径的分析

1．1 材料和方法

1．2 结果

1．3 讨论

1．4 结论

1．5 参考文献

第二章 不同产生途径的MICA抗体受者AR逆转的影响

2．1 材料与方法

2．2 结果

2．3 讨论

2．4 结论

2．5 参考文献

缩略词表

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致谢

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