颈部前庭诱发肌源性电位反应特性、颈部肌力和不同刺激声影响的临床研究

摘要

目的：
　　 一、探讨分析颈部前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenicpotential，cVEMP)的主要影响因素以及影响机制，找出颈部前庭诱发肌源性电位测试的最佳测试参数，从而统一测试参数以及建立客观的测试标准。
　　 二、同时测试记录胸锁乳突肌张力和肌电面积以及颈部前庭诱发肌源性电位(cVEMP)，分析胸锁乳突肌表面肌电和肌电面积与颈部前庭诱发肌源性电位各指数之间的关系，探讨量化后的胸锁乳突肌表面肌电和肌电面积对颈部前庭诱发肌源性电位的影响。
　　 三、采用新型刺激声源CE-chirp作为刺激声进行颈部前庭诱发肌源性电位测试，观察CE-chirp与短声(click)、短音(Blackman pip)诱发的颈部前庭诱发肌源性电位之间的差异，探讨CE-chirp作为刺激声诱发产生颈部前庭诱发肌源性电位的可行性及其机制，寻找一种临床应用中对于颈部前庭诱发肌源性电位测试更快捷、有效、可靠的刺激声方式。
　　 对象及方法：
　　 一、受试对象:健康成人。受试人员年龄20-30岁（我校研究生同学及院内医务人员），均无耳蜗及前庭疾病的急、慢性发作史及家族史，测试前均行耳内镜、纯音测听、声阻抗、畸变产物耳声发射(distortion product otoacousticemission，DPOAE)以及听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)测试等正常者，并且在之前采用短音刺激诱发记录到的颈部前庭诱发肌源性电位波形分化良好者。
　　 二、检测方法
　　 2.1 测试仪器颈部前庭诱发肌源性电位的测试仪器为GSI Audera V2.7听觉诱发电位仪（美国GSI公司），表面肌电的测试仪器为ME6000-T8型表面肌电仪（荷兰MegaWin公司）。
　　 2.2 测试体位与电极放置测试者取坐位，用75％酒精局部去污后，再以磨砂膏涂擦受试者表皮。电极采用表面电极，双侧胸锁乳突肌中上点表面放置肌电记录电极，胸骨上端放置参考电极，前额正中接地，极间电阻＜2KΩ。插入式耳机固定于外耳道深部约0.5cm处。分别记录两侧胸锁乳突肌(Stemocleidomastoid，SCM)的颈部前庭诱发肌源性电位。
　　 在测试1、3中，一侧记录时，头尽量偏向对侧，并达到肉眼可以观察到胸锁乳突肌侧缘之程度，使记录侧的胸锁乳突肌达到近似强直收缩状态。
　　 在测试2中，表面肌电测试电极放置:胸锁乳突肌相近两点放置肌电记录电极，胸锁乳突肌外侧放置接地电极。一侧记录时，头尽量偏向对侧，并达到肉眼可以观察到胸锁乳突肌侧缘之程度，然后依次减弱（与矢状位呈90°、60°、45°和30°四个头位，应最少记录到三个头位），或者反之。记录胸锁乳突肌在不同强度下表面肌电图以及产生的颈部前庭诱发肌源性电位。分别记录两侧胸锁乳突肌的颈部前庭诱发肌源性电位以及表面肌电图(electromyography，EMG)。
　　 2.3 参数设置测试1、2中，刺激声为短音(Blackman pip2-1-2 cycles)，交替波，500Hz，100dB nHL，重复率为9.00Hz，扫描次数为500次，带通滤波范围为0.001～2kHz。
　　 测试3中，使用三种不同刺激声，分别为:①click:交替波、100us、94.5dBnHL;②非线性短音包络(Blackman pip2-1-2 cycles):交替波、500Hz、100dBnHL;③CE-Chirp Octave Band:交替波、500Hz、100 dB nHL。重复率均为9.00Hz，扫描次数均为500次，带通滤波范围为0.001～2kHz。
　　 记录到的第一个双相波形分别命名为P1（正波）和N1（负波），其后为P2和N2等。
　　 2.4 测试指标测试2:记录不同头位下SCM表面肌电的均数、面积大小以及颈部前庭诱发肌源性电位反应情况。将记录到的第一个双相波形分别命名为P1（正波）和N1（负波），其后为P2和N2等，只要P1和N1出现即可认为颈部前庭诱发肌源性电位被测出。绝对峰间波幅为P1-N1之间的峰间波幅。分析不同头位下SCM表面肌电的均数、面积与在相应头位下记录的颈部前庭诱发肌源性电位各测试指标的关系。受试者在四种头位（与矢状位呈90°、60°、45°和30°）进行记录，如果记录到的颈部前庭诱发肌源性电位少于三个头位则将该侧耳的数据列为缺失。
　　 测试3:记录不同刺激声条件下的颈部前庭诱发肌源性电位，只要P1和N1出现即可认为颈部前庭诱发肌源性电位测出，标记P1、N1、P2、N2和记录各波的潜伏期，并记录绝对峰间波幅（即P1-N1的峰间波幅差值）。比较颈部前庭诱发肌源性电位在不同刺激声之间以上各指标的差异，分析P1和N1的潜伏期、P1-N1峰间期波幅差值。
　　 三、统计学分析测试1、2、3中采用SPSS19.0进行统计学分析。由于本研究为同一受试者均采用三种不同刺激声进行测试，但相同的受试者对声源刺激产生的颈部前庭诱发肌源性电位灵敏度与自身前庭功能有一定相关性，所以在统计方法上主要使用Two-way-ANOVA和Paired T-Test，并以P＜0.05为有显著性统计学意义。
　　 测试2中，在左右耳之间指标的统计分析中，由于胸锁乳突肌的表面肌电与颈部前庭诱发肌源性电位以及左右耳之间存在相关性，固使用配对t检验作为统计方法;在头位的分析上本研究使用了方差分析的方法。分别记录在不同向对侧偏向头位（与矢状位呈90°、60°、45°和30°）下的胸锁乳突肌表面肌电和在该头位下所记录到的颈部前庭诱发肌源性电位，分析并量化表面肌电与颈部前庭诱发肌源性电位振幅和潜伏期之间的关系，并将相关数据进行统计学分析。
　　 结果：
　　 测试1:在对在106例（199耳）健康受试者中的cVEMP的统计分析后得出，cVEMP的P1潜伏期在左右耳分别为:(13.36±1.93) ms与(13.60±1.99)ms，P＞0.05，无显著统计学意义;cVEMP的N1潜伏期在左右耳分别为:(20.77±2.50)ms与(20.93±2.47)ms，P＞0.05，无显著统计学意义;cVEMP的振幅在左右耳分别为:(16.02±9.36)μV与(15.57±8.50)μV，P＞0.05，无显著统计学意义。
　　 测试2:本研究要求记录到颈部前庭诱发肌源性电位的头位不得少于三个，否则该侧耳的数据视为缺失，在30人60耳中有57耳满足该条件，其中有27人左右耳均可测得。当受试者头位与矢状位所呈夹角45°以上时，颈部前庭诱发肌源性电位引出率为95.00％;受试者头位与矢状位所呈夹角为30°时，颈部前庭诱发肌源性电位引出率为91.67％。受试者在相同刺激参数，不同肌电的情况下得出:颈部前庭诱发肌源性电位的P1和N1的潜伏期分别为(12.50±2.39)ms和(19.79±3.16)ms（F分别为0.86和0.52，P分别为0.46和0.67），表明颈部前庭诱发肌源性电位的潜伏期与受试者胸锁乳突肌的肌电大小无关;不同头位下的P1-N1波间振幅随肌电大小变化有显著统计学意义(F=55.47，P＜0.01);肌电及肌电面积大小随受试者头位的变化有显著统计学意义（F=146.63，P＜0.01）。将不同肌电下记录的颈部前庭诱发肌源性电位振幅进行线性拟合模型检验，拟合函数指数为0.769(F=737.88，P＜0.01)，拟合效果较好（r2=0.59，Adjusted-r2=9.59）。
　　 测试3:相同受试者分别在不同刺激声下颈部前庭诱发肌源性电位引出情况分别为:click有56耳(93％)诱发出颈部前庭诱发肌源性电位，Blackman pip和CE-chirp均全部(100％)诱发出颈部前庭诱发肌源性电位，提示CE-chirp可以作为一种较为可靠的刺激声应用于临床颈部前庭诱发肌源性电位的测试。click、CE-chirp和Blackman pip三种刺激声诱发颈部前庭诱发肌源性电位的P1平均潜伏期分别为(9.53±2.46)ms、(4.91±2.11)ms和(11.81±2.14)ms（F值=6686.85，P＜0.001），三种刺激声诱发颈部前庭诱发肌源性电位的N1潜伏期分别为(15.45±3.03)ms、(11.88±2.78)ms和(19.10±2.93)ms（F值=12731.53，P＜0.001），表明三种刺激声所诱发颈部前庭诱发肌源性电位的P1和N1潜伏期有显著性差异，以CE-chirp诱发颈部前庭诱发肌源性电位的P1、N1潜伏期时程最短、波形最稳定。三种刺激声诱发颈部前庭诱发肌源性电位的P1-N1潜伏期分别为(5.96±1.62)ms、(6.97±1.56)ms和(7.24±1.65)ms（F值=4524.06，P＜0.001），表明三种刺激声所诱发颈部前庭诱发肌源性电位的P1-N1潜伏期有显著性差异，以CE-chirp诱发颈部前庭诱发肌源性电位的潜伏期时程最短、波形最稳定。三种刺激声诱发的颈部前庭诱发肌源性电位以上各项指标在左右耳间的差值均无统计学意义。采用Paired T-Test比较分析Blackman pip和CE-chirp诱发的颈部前庭诱发肌源性电位，P1和N1的潜伏期均有显著差异（P1为t=41.92，P＜0.001;N1为t=147.15，P＜0.001）。CE-chirp较Blackman pip诱发的颈部前庭诱发肌源性电位缩短7ms左右。P1-N1波间振幅有统计学差异(P＜0.05); P1-N1峰间期差异无统计学意义(P=0.20）。
　　 结论：
　　 颈部前庭诱发肌源性电位的潜伏期与肌力大小无关;颈部前庭诱发肌源性电位的振幅与胸锁乳突肌的表面肌电平均水平之间存在着正相关的线性关系，拟合函数为Y=0.769X(X为胸锁乳突肌表面肌电，Y为颈部前庭诱发肌源性电位振幅)。两者之间量化后的关系将更有利于客观和灵敏地反映前庭下传导通路的完整性和球囊的功能。此外，作为临床诊断中重要指标的颈部前庭诱发肌源性电位振幅易受到胸锁乳突肌张力的影响，为了更客观、更灵敏地应用于前庭功能评价和相关疾病的诊断，有必要在临床测试时实时记录和分析胸锁乳突肌肌电的影响，并通过更深入大量的研究来量化和规范颈部前庭诱发肌源性电位的振幅。本研究还对胸锁乳突肌EMG与颈部前庭诱发肌源性电位的P1、N1潜伏期之间进行了相关性研究，未发现两者直接存在明显的相关性，从相关性分析上再次证实胸锁乳突肌表面肌电对于颈部前庭诱发肌源性电位的潜伏期影响不大。
　　 CE-chirp是一种新的、更灵敏和可靠的诱发颈部前庭诱发肌源性电位的刺激声，与以往常规的颈部前庭诱发肌源性电位刺激声相比具有更短的潜伏期和更稳定的反应性。本研究的结果还提示颈部前庭诱发肌源性电位的起源于与耳蜗毛细胞和耳蜗神经无关，但耳蜗的生理结构（基底膜的频率特性）可能与颈部前庭诱发肌源性电位的潜伏期有着一定的相关性。

目录

摘要

前言

第一章 颈部前庭诱发肌源性电位正常参数及临床研究

1 方法

2 结果

3 讨论

第二章 量化的胸锁乳突肌表面肌电对颈部前庭诱发肌源性电位的影响

1 方法

2 结果

3 讨论

第三章 采用CE-Chirp与短声和短音作为刺激声记录颈部前庭诱发肌源性反应的对比研究

1 方法

2 结果

3 讨论

课题结论

本研究存在的问题及后续需要解决的问题

参考文献

英文缩写注解

攻读学位期间成果

综述

附文(英文文稿)

医学伦理审查批件

致谢

声明