肝部分切除术对炎症因子的影响及乌司他丁干预效果的临床研究

摘要

第一部分、健康供肝者与肝癌患者在肝部分切除术中炎症因子变化的比较
　　 背景：
　　 原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞和/或胆管细胞发生的恶性肿瘤，我国绝大多数原发性肝癌为肝细胞性肝癌(91.5％)。肝癌是世界上最常见、最致命的恶性肿瘤之一。早在1997年卫生部资料统计显示我国癌症性杀手在城市中肺癌排名第一，在农村中胃癌排第一，而原发性肝癌则在我国排第二位。2008年国际癌症研究机构调查全球常见的27种癌症发病率和死亡率中，肝癌在男性排名第5，在女性排名第7，并且肝癌成为全球癌症死亡中第三个最常见的原因，主要集中在发展中国家。随着肝癌的发病率和死亡率日益增加，目前对肝癌的关注成为国内外热点之一。根据BCLC(the Barcelona ClinicLiver Cancer)分期系统，将肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)分为4期，早期(A)是指能够接受外科切除术、肝移植或经皮治疗的无症状患者;中期(B)期是指无症状的多结节性HCC患者;晚期(C)是指有或无血管浸润或肝外转移有症状的患者，B、C级可采取估息治疗;终末期患者(D)是指仅能接受对症治疗而预后极差的患者。提高原发性肝癌疗效的关键是早期诊断，早期治疗并根据不同病情进行综合治疗;而目前首选的、最有效的治疗方法仍然是早期施行手术。外科手术切除虽然是治疗早期HCC最重要、最有效的手段，但对于早期患者和终末期患者而言肝移植成为其主要的治愈手段，然而肝移植的开展受到一定的限制，主要是供体肝短缺和肝移植的器官排斥反应。而亲属间活体肝移植（living related donor liver transplantation，LRLT）为终末期患者提供了一种新的治疗形式，然而LRLT术中人们最为关注的还是活体肝移植术中供体的生命安全。肝部分切除术属于上腹部手术，对患者而言具有一定的应激反应，目前有肝脏疾病的肝切除术患者其术后相关的发病率和死亡率仍然比较高，而肝脏在保持宿主体内防御机制平衡中发挥了重要作用，因此成功地适应手术相关的应激反应对患者的预后乃至生存至关重要。
　　 应激反应(stress response)是机体在创伤、失血、缺氧、疼痛、急性感染和手术麻醉等内外环境的伤害性刺激下兴奋交感神经、增强垂体-肾上腺皮质功能从而引起机体各种功能和代谢变化;应激反应属生理现象，是机体对外界刺激的非特异性防御，如果刺激强烈且持续时间长则会对机体造成一定程度的损伤继而出现一系列的病理症状，这种过度应激反应即为病理现象如创伤后的炎症反应。炎症反应一方面通过致炎因子直接损伤血管内皮，另一方面主要是通过一系列炎症介质来实现;多数炎症介质通过与靶细胞结合发挥活性，炎症介质作用于细胞后可进一步引起靶细胞释放次级炎症介质从而放大或抵消初级炎症介质的作用。不管机体遭受何种刺激，宿主对炎症反应的总体特征非常相似，然而不同的损伤涉及不同类型的细胞，导致不同炎症介质的产生和释放从而引起系统性和局部性损伤。通常术中的炎症反应与细胞因子的释放有关，细胞因子的作用又进一步加强了手术以及术中缺血再灌注损伤，如此恶性循环终将导致肝脏损伤而增加手术后临床相关并发症，影响患者的预后。
　　 目的：
　　 通过前瞻、随机和对照性临床试验观察肝部分切除术中和术后各时间点炎症因子水平的变化，比较健康供肝者和肝癌患者实施肝部分切除术时炎症反应的情况，探讨健康供肝者和肝癌患者适应肝部分切除术中炎症反应的能力。
　　 资料和方法：运用前瞻、随机、对照的方法，纳入ASA体格情况分级为Ⅰ-Ⅱ级行肝部分切除术的患者12例，其中6例为亲属活体肝移植术供肝者（A组），另外6例为原发性肝细胞癌患者拟施肝癌切除术者（B组）。抽取患者术前、术毕、术后6h和术后24h中心静脉血，分离血清后用LiquiChip液相蛋白芯片系统检测血清细胞因子白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。组间同一时间点血流动力学指标和血清炎症因子水平的比较采用独立样本t检验，组内不同时间点血清炎症因子水平的比较采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　 结果：
　　 组间比较显示，两组术前IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α比较差异均无统计学意义(P＞0.05）;两组间除IL-6、IL-10和术后24h IL-8存在差异外，同一时间的IL-8和TNF-α水平差异均无统计学意义(P＞0.05);A组术毕和术后24h IL-6水平和术后24h IL-8水平明显低于B组(P＜0.01)，然而A组术毕和术后6h IL-10水平高于B组（P＜0.05），差异均有统计学意义。组内比较显示，术后各时间点IL-6水平均高于术前时间点，B组术后24h达峰值，而A组术毕达峰值之后呈下降趋势;术后各时间点IL-8在A组术毕达到峰值，然后呈下降趋势，而B组在术毕和术后24h达峰值，且以术后24h为最高值;两组IL-10在术毕均达到最高值，然后呈下降趋势;两组组内各时间点之间TNF-α的水平差异均无统计学意义(P＞0.05）。
　　 结论：
　　 本试验采用liquichip液相蛋白芯片技术对肝部分切除术患者的血清炎症因子进行检测，结果表明肝部分切除术中存在明显的炎症反应，而且肝癌患者的炎症反应强于健康供肝者，因此我们认为健康供肝者与肝癌患者相比能更好地适应肝部分切除术中的炎症反应。
　　 第二部分、乌司他丁对肝细胞癌切除术患者炎症因子影响的临床研究
　　 背景：前期的临床试验证实，肝部分切除术中存在炎症反应，炎症反应会产生大量细胞因子，而细胞因子网的激活在宿主应答机制中起着非常重要的作用和意义。细胞因子是由全身性免疫细胞或在损伤局部由各类细胞产生的多肽或糖蛋白，通过与特异性受体结合激活细胞内信号通路调节基因转录，并通过这种机制影响免疫细胞的激活、分化、增殖和存活;这些炎症介质在创伤和感染引起的直接炎症反应中是必不可少的，它可以调节其它细胞因子的产生与活化，且不同的细胞因子生物活性可以叠加从而产生不同的生物效应，主要表现为两种效应，一是炎症的扩大引起促炎因子过度释放导致终末器官损伤而引起器官衰竭（multiple organ failure，MOF）甚至晚期死亡，二是炎症的减轻从而使机体内环境稳态达到平衡。然而不管机体遭受何种刺激，宿主对炎症反应的总体特征非常相似，不同的损伤涉及不同类型的细胞，导致不同炎症介质的产生和释放从而引起全身性和局部性损伤。
　　 在手术等创伤即刻机体的炎症反应就开始了，创伤引起巨噬细胞活化、炎症因子产生以及微循环中内皮细胞的活化和毛细血管渗出等，而这个过程又通过缺血、缺氧以及坏死组织的存在等加重炎症反应，其中仅出血就可能是一个非常重要的刺激因素。肝脏部分切除术中出血以及缺血/再灌注损伤和软组织的损伤可以激活巨噬细胞的产生并引起炎症因子的释放，而不同炎症因子之间相互作用触发炎症因子的级联反应从而加重缺血和组织的损伤引起剩余肝细胞的坏死，如此恶性循环最终将触发过度急性炎症反应而导致临床上肝脏手术后各种并发症的发生，比如肝脏衰竭、全身炎症反应综合症(systemic inflammatoryresponse syndrome，SIRS)甚至是多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)，严重影响患者的预后。因此我们应尽早采取措施阻断过度炎症反应，从而减少后期可能出现的各种并发症。
　　 乌司他丁（Ulinastatin, UTI）是从人尿中分离纯化的广谱蛋白酶抑制剂，基于其能抑制各种蛋白水解酶及炎症细胞因子释放和稳定溶酶体膜的作用而被广泛应用于动物和临床研究各类炎症性疾病如急性胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)等器官损伤的预防和治疗。乌司他丁除了通过抑制炎性蛋白酶发挥抗炎作用外，能通过抑制促炎因子的产生、中性粒细胞浸润以及由其激活的蛋白酶的产生和释放，还能使中性粒细胞分泌的细胞外蛋白酶钝化从而保护中性粒细胞介导的内皮细胞的损伤放来发挥抗炎作用。乌司他丁在临床上主要用于急性胰腺炎的治疗，也用于改善休克时的循环状态，然而临床上关于乌司他丁对保护肝脏手术损伤以及肝脏缺血再灌注损伤的相关报导较少，而且对肝脏保护作用的具体机制还未明确阐述。乌司他丁对肝脏围术期的抗炎作用机制集中表现在肝切除术中及术后应用乌司他丁可以抑制促炎因子的表达，但是临床上很少有研究关注抗炎因子在肝部分切除术的表达及作用。因此，本试验旨在通过运用乌司他丁后检测肝部分切除术中及术后各时间点血清主要的促炎因子和抗炎因子水平的表达来探讨乌司他丁对肝癌切除术患者的抗炎效应。
　　 目的：
　　 本试验通过前瞻、随机和对照性临床研究观察乌司他丁在肝癌切除术中、术后不同时间点多种血清炎症因子水平的变化，探讨乌司他丁对肝癌切除术患者的抗炎效应。
　　 资料和方法：运用前瞻、随机和对照的方法，经南方医院伦理委员会批准并获得患者书面知情同意书后，将ASA体格情况分级为Ⅰ-Ⅱ级行肝细胞癌切除术的40例患者随机分为乌司他丁组和生理盐水组，分别于切皮即刻20min内经外周静脉持续恒速泵入输注剂量为1万单位·kg-1的乌司他丁生理盐水溶液20ml或等量的生理盐水。监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脑电双频谱指数(BIS)以及中心静脉压(CVP)，并分别于术前(T1)、术毕(T2)、术后6h(T3)、术后24h(T4)抽取中心静脉血，分离血清后于-80℃冰箱冻存。统一采用LiquiChip液相蛋白芯片系统检测血清细胞因子白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、白细胞介素10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度。组间同一时间点血流动力学指标和血清炎症因子水平的比较采用独立样本t检验，组内不同时间点血清炎症因子水平的比较采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　 结果：
　　 两组患者术前IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组术后各时间点IL-6、IL-8、IL-10的水平与术前相比显著增加（P＜0.05）。两组术后各时间点乌司他丁组IL-6的水平低于生理盐水组（P＜0.05），IL-10水平高于生理盐水组（P＜0.01），差异均有统计学意义;两组IL-8的水平差异无统计学意义。TNF-α的水平在组内和组间各时间点差异均无统计学意(P＞0.05)。
　　 结论：
　　 肝癌切除术中使用乌司他丁可以通过抑制促炎因子的产生同时促进抗炎因子的释放减轻手术所引起的炎症反应，对患者的预后可能产生一定的积极影响。

目录

摘要

第一部分：健康供肝者与肝癌患者在肝部分切术中炎症因子变化的比较

第一章 前言

第二章 资料与方法

第三章 结果

第四章 讨论

第二部分：乌司他丁对肝细胞癌切除术患者炎症因子影响的临床研究

第一章 前言

第二章 资料与方法

第三章 结果

第四章 讨论

第五章 全文结论

参考文献

综述 肝脏手术中炎症因子作用的临床研究进展

缩略词对照表

攻读硕士学位期间发表的文章

致谢

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