肝动脉栓塞联合经皮微波消融治疗肝细胞癌的研究

摘要

[背景与目的] 原发性肝恶性肿瘤（primary liver cancer，PLC）是全世界最常见的恶性肿瘤之一，严重影响人类健康并威胁人类生命安全。其发病率居全球恶性肿瘤的第五位，发病率居男性恶性肿瘤第二位，女性恶性肿瘤第四位，我国每年新发病例约占全球新发病例的50％。在全球各种肿瘤致死原因中，男性排第七位，女性排第九位。原发性肝恶性肿瘤依据病理类型不同可分为:肝细胞癌、肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)、混合型肝癌。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC，以下简称肝癌)约占原发性肝癌的90％，全球每年平均约有25万人死于肝细胞癌，我国死亡人数约占其中的45％。 手术治疗是根治性治疗HCC的主要方法，但由于原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型临床症状，当症状明显时患者的病情多已进入中晚期;另一方由于大部分患者合并肝炎后肝硬化，使真正能通过手术治疗的患者仅占总数的20％～25％，且术后患者复发率高，限制了手术的应用。肝癌对普通化疗、放疗缺乏敏感性，同时全身化疗和放疗伴有严重的并发症，影响患者的生存质量，不能作为常规治疗模式。随着近年来影像学引导下的微创技术在国内外的迅速发展，逐渐形成了针对不可手术切除肝癌患者采取B超或CT引导下的微创、局部治疗手段，主要包括区域节段治疗的经皮肝动脉栓塞化疗(transarterialchemoembolization，TACE)，射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)治疗等。 肝动脉栓塞化疗于1977年首次被Dr.Yamada报道。Dr.Yamada发现肝细胞癌主要由肝动脉供血，因此可以通过肝动脉给予抗肿瘤药物对肿瘤进行治疗，同时又可避免肿瘤周围正常肝组织受到损害。1987研究人员发现由罂粟子油与碘油结合生成的有机碘化合物碘化油可以选择性被肝癌细胞摄取，并存储于肝癌细胞中，最终导致肝癌细胞坏死，逐渐形成了针对不可手术切除肝癌TACE的传统治疗模式，并迅速发展，得到广泛应用。TACE主要经肝动脉向肿瘤供血动脉注入碘化油阻断肝癌组织的血供系统，同时使癌细胞选择性摄取碘化油，另一方面通过抗肿瘤药物的抗癌作用，最终引起肿瘤组织缺血、缺氧而坏死。经皮微波消融治疗是指在超声或CT定位下将微波消融针通过患者皮肤导入肿瘤内，通过一定频率的电磁波使肿瘤组织内水分子随微波波动而剧烈碰撞产热，同时细胞中的带电粒子和胶状颗粒而也随微波震荡而运动摩擦生热，使瘤体内局部温度迅速上升到56℃至60℃造成肿瘤细胞内蛋白质变性，肿瘤细胞核、染色质凝固，进而导致肿瘤细胞完全凝固坏死，甚至炭化的一种热消融治疗手段。微波消融技术最早于1979年报道用于肝破裂的术中止血，并于1994首次报道用于小肝癌的经皮微波消融治疗。微波消融现已广泛运用于临床多种不可手术切除肿瘤的治疗，并取得了实质性的疗效。微波消融能够有效的灭活消融治疗区域的肿瘤组织，对癌周的正常肝细胞及血管组织则没有影响，对患者整体肝功能影响较小。 白细胞分化抗原(leukocyte differentiation antigen，LDA)是指血细胞在分化成熟为不同谱系、不同阶段及细胞活化过程中出现或消失的细胞表面标记。以单克隆抗体鉴定为主的聚类分析方法，将不同实验室所鉴定的白细胞分化抗原归为同一分化群(cluster of differentiation，CD)进行统一命名即为CD分子。通过鉴定细胞表面不同CD分子的分类及数量可以评估个体的免疫状态。T淋巴细胞（thymus-dependent lymphocyte，胸腺依赖淋巴细胞）是一群具有免疫活性的小淋巴细胞。T淋巴细胞来源于骨髓的T细胞的前体干细胞，经血流输送至胸腺，在胸腺分化、发育、成熟。成熟的T淋巴细胞经血流分布至外周免疫器官的胸腺依赖区发挥免疫效应，并可经淋巴管、外周血和组织液等进行再循环。CD3分子表达于所有T淋巴细胞表面，是T淋巴细胞特征性表面标志。T淋巴细胞又可进一步按其表达的不同表面标志细分为不同的亚群，如辅助/诱导性T淋巴细胞(CD3+CD4+T)、抑制/细胞毒性T淋巴细胞(CD3+CD8+T)。T淋巴细胞功能取决于T淋巴细胞总值(CD3+T)及其亚群(CD3+CD4+T、CD3+CD8+T)的相对组成。正常情况下，各亚群间互相拮抗达到平衡。T淋巴细胞是参与机体细胞免疫应答的主要效应分子，而细胞免疫是机体免疫抗肿瘤的主要方式，即T淋巴细胞在机体抗肿瘤机制中发挥重要作用。国内外研究显示肿瘤可以抑制患者免疫功能，使患者处于免疫抑制状态，主要是因为肿瘤细胞可分泌转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)等抑制性细胞因子抑制肿瘤免疫应答及其应答效应。肝癌患者外周血淋巴细胞检测发现CD3+T淋巴细胞（即T淋巴细胞总数）、CD3+CD4+T淋巴细胞及CD4+T/CD8+T比值低于正常人。肝癌癌细胞导致免疫低下在一定程度上可导致肿瘤进展。国内外学者对TACE治疗对肝癌患者免疫功能的影响尚有争议。而研究显示微波消融治疗可通过热效应、减少机体肿瘤负荷、暴露肿瘤抗原等机制刺激机体免疫效应，激活肿瘤区域免疫细胞增殖，增强局免疫反应，进而增强机体自身免疫抗肿瘤作用。 肝动脉栓塞化疗联合经皮微波消融治疗的联合应用为不可手术切除肝癌患者提供了较为有效的治疗方式，其疗效肯定，副作用少，提高了不可手术切除肝癌患者的生存率。但是如何联合应用才能使疗效最大化，副作用最小化，值得我们深入探讨;同时联合治疗是否可以提高患者细胞免疫抗肿瘤功能，如何联合才能最大程度的提高患者的自身免疫功能国内外尚无报道。带着这样的问题，我们选取本院不可手术切除肝癌患者31例进行了前瞻性的临床和实验研究。 [研究方法] 研究对象:自2012年6月至2013年6月选取于我院就诊不可手术切除肝细胞癌患者31例为研究对象，全部患者肿瘤直径均≥5cm，肝功能Child-Pugh分级为A或B级。 研究方法:根据入院日期单双日将患者随机分为A、B两组，所有患者先行TACE治疗。A组患者在TACE治疗后10天内行PMCT治疗;B组患者在TACE治疗后1个月内行PMCT治疗。所有患者均在治疗前及联合治疗后一个月以CT增强扫描评价肿瘤控制效果;所有患者均在治疗前，联合治疗后第一天、第一周、第一个月采取外周静脉血进行T淋巴细胞亚群检测，评价联合治疗、不同时间点联合治疗对患者细胞免疫功能的影响。 [结果] 1.选取研究对象31例随机分为两组，A组患者13例，B组患者18例。对两组患者基本资料进行基线对比，两组患者一般情况（性别、年龄、ECOG评分、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤直径、治疗前T淋巴细胞亚群）均衡(P＞0.05)，无显著差异。 2.肿瘤控制率:31例患者中无CR，PR21例(66.7％)，SD6例(19.4％)，PD4例(12.9％)。其中A组13例患者客观缓解率ORR53.8％，疾病控制率DCR76.9％;B组患者18例患者客观缓解率ORR77.8％，疾病控制率DCR94.4％。A、B两组组间肿瘤控制率无显著差异(x2=2.59，P=0.273＞0.05)。 3.T淋巴细胞变化分析:A组患者CD3+T淋巴细胞占淋巴细胞比值、CD4+T/CD8+T淋巴细胞比值在联合治疗后显著增高;B组患者治疗后CD4+T/CD8+T淋巴细胞比值、CD3+CD4+T淋巴细胞占T淋巴细胞比值治疗后显著增高。单因素重复测量方差分析提示A、B两分组不同时间点联合治疗对治疗前后患者外周血T淋巴细胞亚群变化的影响无显著差异。A、B两组患者联合治疗前后四次外周血T淋巴细胞亚群变化差异均有统计学意义（P值均＜0.05），同时分组与不同时间点检测之间无交互作用（P值均＞0.05）。患者接受治疗后第一天、第一周CD3+T、CD4+T/CD8+T比值较治疗前显著增加，治疗后第一月较治疗前及治疗后一周则无显著增加;治疗后第一天CD3+CD4+T淋巴细胞显著增加，之后出现下降。 [结论]肝动脉栓塞化疗联合经皮微波消融治疗序贯应用可加强对肿瘤的控制，并可改善患者免疫抑制状态。

目录

摘要

前言

研究对象及方法

1．研究对象

2．研究方法

3．疗效评估及随访

结果

1．基本资料

2．肿瘤控制率

3．T淋巴细胞亚群变化

讨论

文章总结

参考文献

附录

中英文缩略词对照表

成果

致谢

声明

统计学证明