实时三维超声心动图定量评估冠状动脉狭窄程度及左室收缩非同步运动的价值

摘要

本文主要从以下几个方面进行论述：
　　第一部分三维超声多节段收缩非同步参数评价冠脉狭窄价值及其与收缩功能关系
　　目的:
　　(1)观察冠脉狭窄后心室节段机械收缩非同步运动改变及对其进行无创性评估;
　　(2)探索利用实时三维超声多节段非同步参数评估不同程度冠脉狭窄的价值;
　　(3)探讨左室机械收缩非同步运动与不同程度冠脉狭窄及整体收缩功能间关系;
　　(4)探讨三维超声多节段收缩非同步参数评价冠脉狭窄程度＞75％的截点值以及预测狭窄程度的灵敏度和特异度，从而为临床可疑冠脉狭窄的评判提供一种初步筛选方法。
　　方法:
　　(1)自2010年1月至2014年6月来我院就诊的冠心病患者，均进行了冠脉造影检查，依据造影结果对不同程度的冠状动脉左主干/前降支狭窄患者进行分组，狭窄程度＞75％为A组（重度狭窄组）共152例，狭窄程度50％-75％为B组（轻-中度狭窄组）共211例，同时选择冠脉造影显示冠脉分支无狭窄者124例作为C组（对照组）。
　　(2)常规记录所有入选者年龄、身高、体重、心率、血压及有无糖尿病史等一般临床资料。
　　(3)冠脉造影方法:临床可疑冠脉狭窄患者，选择股动脉或肱动脉穿刺点，消毒铺巾后，利多卡因行局部麻醉，使用Siemens公司生产的DIGITRONⅡ型DSA仪，采用Seldinger's法建立股动脉或桡动脉通道，用Judkins法分别向左右冠状动脉注入造影剂欧乃派克，行左冠状动脉4～6个标准体位、右冠状动脉2～3个标准体位常规造影，冠脉狭窄程度由2名心血管专业人员经与标准造影导管对比得出。
　　(4)血浆NT-proBNP浓度测定:患者行冠状动脉造影前抽取周围静脉血3-4ml留取样本，置于含有EDTA-Na2抗凝剂的试管中并离心分离血浆，仪器为美国Roche公司的Elecsys2010全自动免疫分析仪，试剂盒选用Roche公司的脑利钠肽前体诊断试剂盒，严格按试剂规定方式操作，采用电化学发光双抗体夹心免疫法由相应专业技术人员完成血浆NT-proBNP浓度检测。利用ROC曲线评估NT-proBNP浓度预测冠状动脉狭窄程度＞75％的灵敏度、特异度及其与三维多节段收缩非同步参数间相关性。
　　(5)实时三维超声心动图检查:采用Philips iE-33彩色多普勒超声诊断仪实时三维超声心动图三维容积成像功能，同步获取实时多平面图像，利用Qlab定量分析软件得出评价左室同步运动的观察指标有:左室16、12、6节段达收缩末最小容积的时间标准差(TmsvSD-16、TmsvSD-12、TmsvSD-6)、以及上述各参数经心率校正后值Tmsv SD-16％、TmsvSD-12％、TmsvSD-6％，即非同步指数(16R-SDI、12R-SDI、6R-SDI)，同时得出三维超声左室整体与多节段容积—时间曲线图、时间—位移参数图，通过对所要观察的冠脉狭窄患者间的多节段非同步指标参数、曲线图形等进行比较，分析不同程度狭窄在心脏整体收缩功能尚未发生明显降低的情况下，及早对其进行多节段非同步参数改变状况评估，并与左室射血分数及血浆NT-proBNP间进行相关性比较，利用ROC曲线对多节段收缩非同步参数评估不同程度冠脉狭窄的截点值、灵敏度、特异度，同时找出有价值的指标用于评价其预测狭窄程度的价值，以期能获得相对客观、准确的判断冠心病患者心室机械收缩运动非同步状况方法。
　　结论:
　　(1)冠状动脉主干或分支狭窄后可出现节段性室壁机械收缩不同步现象。三维超声多节段运动非同步参数可定量评价冠脉不同程度狭窄后心室节段机械收缩非同步运动，且节段收缩非同步运动程度与冠脉狭窄程度呈正相关关系，可作为评估冠脉狭窄患者心室壁节段收缩非同步性、病情评估的一种无创性方法，本研究认为经心率校正后的多节段收缩非同步指数(16R-SDI＞6.1％、12R-SDI＞4.5％、6R-SDI＞3.2％)可用于预测冠脉左主干/前降支狭窄程度＞75％的阳性价值。
　　(2)本研究通过三维超声多节段运动非同步参数结合血浆NT-proBNP浓度与CAG结果评估冠脉狭窄程度＞75％时的截点值、灵敏度、特异度，可用来逆向推断可疑冠心病患者冠脉有无较严重狭窄存在的可能，从而用于临床判断可疑患者是否需要行冠脉造影检查的初步筛查手段。
　　(3)多节段运动非同步参数与左室收缩功能评价指标间存在着显著负相关，可用于定量评估冠脉狭窄后心肌节段收缩不同步导致的左室收缩功能异常。
　　(4)左室时间-位移参数图及容积-时间曲线图，能从整体及节段角度显示心室容积、室壁运动及功能动态变化，可直观、及时地评价冠脉狭窄后左室机械收缩运动同步状况改变，故可作为评估冠状动脉不同程度狭窄后左心功能评价的一种补充方法。
　　第二部分RT-3DE对比CAG评估冠状动脉狭窄程度的价值
　　目的:
　　(1)对比研究冠状动脉不同分支狭窄程度＞75％时所对应的供血室壁节段心肌运动速度、时间及容积与冠状动脉无明显狭窄支心肌运动各指标间是否具有差异性;
　　(2)定量研究冠脉分支狭窄＞75％时所支配的节段与三维超声各参数间的对应关系，判断各参数与CAG检查结果间的相关性;
　　(3)通过ROC曲线分析初步探讨上述参数作为评价冠脉狭窄程度＞75％的截点值、敏感度、特异度，从而为实时三维超声心动图定量分析技术用于逆向推断冠脉分支狭窄程度的预测中发挥更大的作用，并将该方法作为临床是否必要进行冠状动脉造影检查的初步筛查手段。
　　方法:
　　本研究采用实时三维超声技术联合冠状动脉造影(CAG)检查定量检测冠状动脉不同分支重度狭窄（狭窄程度＞75％）及冠状动脉无明显狭窄时左室各节段室壁运动速度、时间及局部容积变化等进行定量分析，同时结合VTC曲线及牛眼图分析，与CAG检查结果进行对比研究，探讨三维超声判断不同冠脉分支狭窄程度的价值。
　　选取自2010年1月至2014年6月来我院就诊的拟诊断为不稳定性心绞痛且符合本研究入选条件的患者474例，所有受试对象常规心电图提示大致正常或提示T波改变、ST段压低等，常规二维超声心动图检查提示室壁运动幅度未见明显异常或轻度减弱。所有受试者均进行了CAG检查，上述受试对象CAG检查结果均显示单支动脉狭窄程度＞75％。依据CAG检查结果将不同分支狭窄程度＞75％进行分组，分别为左前降支病变组（A组）134例，左回旋支病变组(B组)105例，右冠状动脉主干病变组（C组）119例;同时选择冠状动脉造影检查各分支动脉无明显狭窄者116例作为对照组（即N组）。
　　所有受试者均进行实时三维超声心动图分析，分析软件为Qlab3DQAdvanced定量分析程序获取17节段容积-时间曲线及有关参数，包括节段运动幅度(EA)、运动达峰时间(TS)、射血分数(sEF)，对所得多个参数进行ROC曲线分析，得出冠脉狭窄程度＞75％时曲线下面积及相关指标的截点值，判断上述参数预测狭窄程度＞75％的敏感度、特异度。
　　统计分析软件采用SPSS16.0分析处理软件。计量资料以均数±标准差（i±s）表示，计数资料以百分比(％)表示。一般临床资料的组间均数比较采用两独立样本t检验。多组间比较采用单向方差分析;组间数据相关性分析采用Pearson法或Spearman法分析。对三维超声各组参数变量进行ROC曲线分析，得出各参数曲线下面积，对各参数用于判断冠脉狭窄程度＞75％的截点值、敏感度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。
　　结论:
　　(1)冠状动脉分支狭窄所对应的供血节段心肌的EA、TS、sEF均小于无狭窄支供应的节段心肌，表明三维超声心动图节段室壁运动、时间及容积参数等可反映冠状动脉不同分支重度狭窄。
　　(2)病变冠状动脉所对应的节段心肌运动速度、局部容积及运动时间均不同程度的发生异常。左室VTC参数及时间-位移参数图颜色变化可直观显示冠状动脉重度、轻-中度狭窄或无狭窄段供血区域节段心肌运动情况，据此可推断冠状动脉病变的部位、心肌缺血节段及程度。
　　(3)冠状动脉狭窄程度与缺血节段心肌的多种参数变化存在着相关性，应用实时三维超声心动图定量检测技术，通过测量左室壁各节段运动速度、容积及时间的变化情况，逆向推测其所对应的供血冠状动脉支是否有狭窄，从而为临床冠心病患者诊断及预后随访提供了一种新的参考方法，同时可对是否需要进一步行冠状动脉造影术的患者起到初步筛选作用，从一定程度上可减轻患者小必要的身体伤害和经济负担，且有望提高冠状动脉造影术的阳性价值。
　　(4)本研究认为:前壁、前间隔TS取界值30-32ms，sEF取界值45.5％-47.5％可用于预测前降支狭窄＞75％;侧壁、后壁EA取界值5.25-5.65mm，侧壁sEF取界值48.5％可用于预测回旋支狭窄＞75％;后壁EA取界值6.25mm，sEF取界值48.5％-49.5％可用于预测右冠脉主干狭窄＞75％。

目录

摘要

第一部分 三维超声多节段收缩非同步参数评价冠脉狭窄价值及其与收缩功能关系

第一章 引言

第二章 材料与方法

第一节 材料

第二节 方法

第三章 结果

第一节 三组间一般临床资料比较

第二节 CAG检查结果比较

第三节 NT-proBNP检测结果

第四节 三维超声心动图节段非同步运动参数间比较

第五节 三组间收缩非同步指标比较及其与左室收缩功能间的关系

第六节 NT-proBNP浓度预测冠脉狭窄程度>75％的价值及其与多节段非同步指数间的关系

第七节 多节段非同步参数预测冠状动脉狭窄>75％的价值

第八节 实时三维心脏“薄壳样图”形态及时间-位移参数图变化

第九节 左心室17节段容积-时间曲线形态变化

第四章 结论

第五章 讨论

参考文献

第二部分 RT-3DE对比CAG评估冠状动脉狭窄程度价值的临床研究

第一章 引言

第二章 材料与方法

第一节 材料

第二节 方法

第三章 结果

第一节 冠状动脉造影结果比较

第二节 入选患者组与对照组患者基本情况比较

第三节 三维超声心动图检查参数比较

第四章 结论

第五章 讨论

参考文献

中英文缩略词表

成果

致谢

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