基于病例分型的基层公立医院医疗保险支付方式研究

摘要

2012年中共十八会议大指出，要深化公立医院改革，突出其社会公益性与民本性。2011年公立医院改革试点工作会议上明确提出，将以县级医院改革为突破口，这表明新一轮“医改”的政策在逐步向基层倾斜。当前阶段的公立医院出现了诸多问题，集中体现在医疗资源分配不均，各级医院实力差距悬殊。为了解决这一问题，我国的医药卫生体制改革多年来做了很多尝试，其中一项重要的措施就是通过构建医疗保险体系，改革医疗费用支付方法，引导患者“大病去医院，小病在社区”，以分层引流的方式缓解各级医院的压力。
　　医疗保险费用支付是医疗保险制度的重要环节，当前国际上常用的支付方式有总额预算支付、单病种支付、病例组合方式支付、按人头支付、按服务项目支付、混合支付方式等，各有其优势和局限性。其中病例组合指基于患者特征、诊断结果、医疗服务路径及资源消耗等进行住院病种分类的一种方法，它的代表技术——疾病诊断相关组，通过与预付制的结合，可以对医院成本进行合理补偿，在发达国家得到广泛应用和研究。
　　我国在此领域的研究起步较晚，近几年开始在部分地区进行按病种付费试点。但由于各级医院地区环境、资源技术、病例结构等因素的差异，尚不能构建全国统一的费用测算模型，试点经验难以向更大范围的基层推广。而在此前，部分试点医院推行了较为简便易行的“病例分型质量费用管理方法”作为过渡，它在方法具有诊断相关组(DRG)的优点，又采用适合我国实际情况的技术路线，具有较强的可操作性，可以尝试拓展试点范围。
　　本研究的意义在于为病例分型在基层医院的应用提供科学依据，为促进基层医院质量管理和医疗保险支付方式改革提供案例借鉴。
　　研究方法：
　　采用个案研究法，通过文献研究、病案分析、定量调查以及定性访谈等方法论证观点。通过对国内外相关文献的搜集整理，总结病例组合及病例分型的发展历史，提出在基层医院应用病例分型的设想。以某一级甲等公立医院为例，通过对使用新版病案首页的住院病案数据进行分析，得出该医院在病例分型下的医疗费用特点;通过对住院部临床医生的问卷调查及相关行政职能部门负责人的访谈，了解该医院病例分型的使用情况及实施病例分型质量管理的可行性。
　　统计方法包括频率描述统计、单样本Kolmogorov-Smirnov检验、KruskalWallis检验、Mann-Whitney检验、Wilcoxon符号秩和检验、Fisher确切概率法，检验水准α=0.05，所用统计软件为SPSS20.0。
　　研究内容：
　　1.病案分析。
　　(1)数据来源及预处理。以广东省某市辖镇一级甲等公立医院的2013年度全部有效出院患者病案首页（共16527份）为样本，从中随机抽取100份病历，采用首页分类法对病例分型进行人工核对，符合率为93％。
　　(2)住院病例一般情况及病例分型。患者年龄段集中在儿童、中青年和中老年;住院天数较短的病例占绝大多数;患者职业以企事业单位工作人员和无业人员为主;参与三项社会基本医疗保险的病例共计30％左右;有12.3％的病例采用临床路径;手术比例占47％。病例分型结果，AB率高达96.9％，说明住院患者以单纯性病例为主，疑难危重病例非常少。
　　(3)病例分型医疗费用分析。对A、B、C、D四型病例的人均医疗总费用进行统计描述和比较分析。经卡方检验，四型人均医疗费用有统计学差异，两两比较结果，除B型与C型、C型与D型外，差异均有统计学意义。以“护理费”等六项费用作为人均医疗费用的主要构成部分，经检验，四型的分项费用均有统计学差异，呈现出不同于大型医院的费用特点。
　　(4)将“医疗保险患者”定义为以三项基本医疗保险之一结算的患者，将其他方式结算的患者定义为非医疗保险患者，对二者的病例分型医疗费用进行描述性统计和分析。通过比较发现，四型医疗保险患者的医疗费用均高于非医疗保险患者，说明在现行的按项目后付费制度下，医疗保险资金可能仍然存在低效使用和浪费的现象。
　　(5)统计出院人数前五位主因病种的病例分型医疗费用，取各第25分位值为费用下限，第50分位值为中位值，第75分位值为费用上限，以此费用区间作为标准医疗费用的参考范围，中位值即标准费用参考值。此范围可用于社会医疗保险部门制定医疗保险偿付标准，为病例组合等付费模型提供参考;也可用于医院自身的医疗质量费用管理。
　　2.定量调查。选取各住院部临床科室的50位医生作为调查对象，了解临床医生对“病例分型”这一新版病案首页指标的理解和掌握情况。经调查，54％的医生表示在判断首页“病例分型”时了解四种分型的准确概念和分类标准;54％的医生在患者出院时划分病例分型;大多数医生依据入院诊断、病情病史、诊疗过程判断病例属于何种分型;82％的医生会随患者病情变化更改病例分型;94％的医生认为病例分型的意义在于提示病情和诊疗过程。
　　经Fisher确切概率法分析，受教育程度不同和服务年限不同的医生对病例分型的认知情况无统计学差异，说明临床医生普遍可以理解病例分型的概念并掌握其分类标准;中高级职称的医生对病例分型的认知情况更好，这与他们较高的医疗技术水平和常年的临床工作经验密切相关。总体而言，临床上经由医生判断划分的病例分型比较准确可信。
　　3.定性访谈。选取质控办、病案室、信息科、医务科、社保办等五个与病例分型质量管理密切相关的行政科室，与每个科室的主要工作负责人进行访谈。
　　通过调查发现，医院的中层领导和行政职能部门对先进的管理理念和工具并不排斥，但由于自身发展时间较短，许多管理上的基本问题亟待解决，尚未接受医疗质量管理这一概念。医院虽然具备信息化基础条件，管理者们对病例分型质量管理也表示兴趣，但真正谈到执行，却对相关规定、制度保障、具体操作等方面多有顾虑。这提示医疗保险支付制度的改革必须多考虑在基层执行的可行性，切实改善基层医院的发展环境和卫生资源。
　　总结：
　　病例分型的理论研究虽然已经开展多年，也有着相当的范围内的实践经验，但对基层的住院病例研究尚未起步，存在大量空白。
　　首先，由于各级医疗机构承担的医疗服务内容不同，基层医院面临的主要问题是规范单纯性病例的诊疗过程，识别疑难危重病例，关注医疗质量指标，提高医疗资源消耗的效率;其次，基层医院数据库资源和信息技术条件的局限，病例分型及病例组合模型的搭建缺乏足够的数据支持;最后，受长期以来传统制度的影响，加之此前预付制改革带来的一系列问题，基层医疗机构对新的医疗保险支付制度持怀疑和观望态度，主观接受程度不高。
　　针对上述问题，本文从以下几个方面提出建议:
　　政府、社保部门牵头，向基层扩展试点，出台相应政策和配套措施;完善病种组成，结合病例分型，制定合理的病种费用标准;基层医院加强自身发展，建立病例质量管理理念，提高信息化水平;病例分型质量管理配合激励机制，升级现有的绩效评估体系。
　　基层推进病例分型质量管理模式，将有效提高医疗保险资金的使用效率，合理配置基层医疗机构的卫生资源，促进医院质量信息资源的利用，公正评估医务人员的工作价值。下一阶段，应当考虑地区经济、医院级别等因素的差异，设计推行适用于基层的病例分型系统，为建立病例组合、实现按病种付费奠定基础。
　　创新性与不足：
　　本文的创新性体现在:以现阶段医疗卫生体制改革为背景，结合医疗保险制度发展历史，及我国基层医疗保险制度改革现状，提出将病例分型的方法应用到基层公立医院，并论证了这一设想的适用性和可行性。
　　本文的不足之处主要在于样本选择比较单一，样本量有限，部分C型和D型病例数量较少或有所缺失，对研究的完整性有一定影响;此外，研究结果缺乏与大型三甲医院在数据上的横向比较，结论的推广性不高。希望今后有机会扩大调研范围，呈现不同地区、不同级别的医院由于病例结构的差异所导致的医疗费用特点，进一步论证病例分型方法在我国基层的适用性和可行性。

目录

摘要

第一章 引言

1．1 研究背景和意义

1．1．1 研究背景

1．1．2 研究意义

1．2 相关概念

1．2．1 病例组合

1．2．2 病例分型

1．2．3 医疗保险费用支付方式

第二章 医疗保险支付制度概述

2．1 国内外的医疗保险支付制度

2．1．1 国外经典模式

2．1．2 我国发展历程

2．2 基层公立医院医疗保险制度现状

第三章 病例分型下的基层医院医疗费用分析

3．1 资料与方法

3．1．1 资料来源及统计方法

3．1．2 分析内容

3．2 结果与讨论

3．2．1 住院病例的一般情况及病例分型

3．2．2 分型医疗费用统计及比较分析

3．2．3 是否参与医疗保险的分型医疗费用比较分析

3．2．4 前五位主因病种的标准费用测算

第四章 病例分型在基层医院的适用性调查

4．1 临床医生对“病例分型”认知情况的调查

4．1．1 调查对象

4．1．2 调查过程

4．1．3 调查结果

4．2 行政科室对病例分型质量管理方法的认知

4．2．1 调查对象

4．2．2 调查内容

4．2．3 讨论

第五章 总结与展望

5．1 存在问题

5．2 对策

5．3 前景展望

参考文献

附录

成果

致谢

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