河南省医疗保险支付方式研究——基于城镇职工基本医疗保险的分析

摘要

当前我国医疗保险在基金支付方面存在着诸多问题，具体表现为：（1）由于日益增长的医疗费用和增速放缓的国民工资收入水平，导致的医疗保险基金收入与支出之间的矛盾。（2）医疗保险经办机构、医保患者以及医疗机构三方对当前我国医疗保险支付方式的现状均表现出了各自的不满。（3）包括美国等发达国家在内，医疗保险支付方式的改善是一个全世界普遍存在的亟待解决的难题。
　　为了有效地解决这些问题，全国各级医疗保险经办机构正在探索改变传统的、单一的医疗保险支付方式，不断研究和摸索出一套有效的、合理的支付方式改革方案，从而实现医疗费用的合理分配、医疗资源的有效利用。并且在近些年来，国内越来越多的专家学者开始就我国的医疗保险支付方式的现状、存在问题、发展趋势进行深入的研究，力求在理论上对我国医疗保险支付方式的改革作出贡献。
　　该研究在阐述了医疗保险支付方式的重要意义之后，运用博弈论作为主要理论工具，对医疗机构、参保患者和医疗保险经办机构三者之间的博弈关系进行了分析，找出了三个博弈参与者之间的制约与协作关系，并采用文献研究与个案分析结合的研究方法，对河南省当前的医疗保险及医疗保险支付方式的现状做出了梳理，存在的问题进行了分析，最后通过归纳提出了切实合理的建议，包括：在被保险方支付方式下参保患者和经办机构合作博弈建议，如坚持患、保共付机制合理确定参保患者的自付比例、采取各种激励措施保障参保患者享受的医疗服务质量等等；在医疗保险方支付方式下，医保经办机构和医疗机构合作博弈建议，如进一步优化医疗保险支付方式、引入社会资本形成多方格局的医疗机构竞争机制等等，希望借此对促进我国医疗保险支付方式的研究做出一份贡献。

目录

封面

声明

中文摘要

英文摘要

目录

一、绪论

（一）研究目的和意义

1、研究目的

2、研究意义

（二）文献综述

1、国外相关文献研究

2、国内相关文献研究

3、研究评述

（三）理论工具和方法工具

1、博弈论

2、研究方法

（四）核心概念界定

1、医疗保险费用结算办法

2、医疗保险支付方式

（五）创新点与不足

二、河南省医疗保险支付方式的现状

（一）医疗保险支付方式的分类

1、按服务项目付费

2、按人头付费

3、按病种付费（即DRGs）

4、总额预付

5、按服务单元付费

6、几种支付方式在河南省实际应用中的比较

（二）河南省医疗保险支付方式当前取得的成效

1、基本实现按时足额向协议医疗机构支付医疗费用

2、基本建立了高效的医疗保险支付方式系统

3、基本满足了参保患者的医疗需求

三、河南省医疗保险支付方式存在的问题

（一）河南省医疗保险支付方式存在的主要问题

1、公平性不足

2、适应流动性不足

3、可持续性不足

（二）河南省城镇职工基本医疗保险费用支付方式利益主体博弈分析

1、立足于博弈论的“医患保”三者关系分析

2、被保险方支付方式下的主体博弈分析

3、医疗保险方支付方式下的主体博弈分析

四、完善河南省医疗保险支付方式的建议

（一）被保险方支付方式下，参保患者和经办机构合作博弈建议

1、坚持患、保共付机制，设定科学合理的参保患者自付比例

2、实施一系列激励措施，保证参保患者享受的医疗服务质量

3、完善监督体系，确保医保基金的公平分配

4、帮助参保患者提升医疗保险费用意识

（二）医疗保险方支付方式下，医保经办机构和医疗机构合作博弈建议

1、进一步优化医疗保险费用支付方式

2、拓宽医疗融资渠道，引入民营投资，形成医疗多方竞争格局

3、加大对医疗服务的管理与监督

4、建立健全医、保双方协商机制

五、结论

参考文献

致谢

个人简历及在校期间发表的学术论文与研究成果