重症急性胰腺炎新亚特兰大分类下再评价的单中心临床研究

摘要

急性胰腺炎是胰酶对胰腺组织自身消化而导致的化学性炎症，其发病机制目前尚未完全明确，病因亦多种多样。重症急性胰腺炎是一种病情险恶、并发症较多而且病死率较高的急腹症。目前，临床上较常用的分类系统为亚特兰分类系统以及基于决定因素的急性胰腺炎分类系统。1992年亚特兰大研讨会为急性胰腺炎分级制定了亚特兰大分类标准，将急性胰腺炎分为轻型及重型，其中轻型患者不伴有局部、全身并发症或者器官功能衰竭，重症患者出现下列表现之一:器官功能障碍;局部或全身并发症;Ranson评分≥3分或急性生理与慢性健康评分Ⅱ≥8分。此分类标准在临床上应用广泛且简便易行，在世界范围内急性胰腺炎的诊治过程中发挥着重要作用。
　　此外，在对急性胰腺炎患者进行早期病情评估方面，评分系统扮演了很重要的角色。Ranson评分、APACHEⅡ评分、急性胰腺炎严重程度床边指数、改良CT严重指数以及CT严重指数在临床上比较常用。其中，APACHEⅡ评分包括14项指标，包括急性生理指数、年龄因素、慢性健康状况评分以及Glasgow昏迷评分，是公认应用最多的急性胰腺炎预后评分系统，并受到多种指南的推荐。
　　目的:
　　1、分析新分类下MSAP和SAP患者的临床特点以及预后方面的差异，新亚特兰大分类下SAP与传统SAP的临床特征的差异。
　　2、研究持续性器官功能衰竭的数目对于患者临床治疗、预后的影响，探讨将其作为对SAP更细致的分类标准的可能性。
　　3、评估新亚特兰大分类下各组患者BISAP评分、Ranson评分、APACHEⅡ评分、CTSI及MCTSI评分情况，以及各项评分在SAP、持续性多器官衰竭、并发症、死亡方面的预测价值。
　　方法:
　　回顾性分析南方医科大学南方医院2011年2月至2015年9月期间消化科、急诊科及ICU等相关科室收治的第一诊断为急性胰腺炎且符合1992亚特兰大分类下SAP诊断标准的患者337例，严格遵循纳入及排除标准对患者进行筛选后，共计207例患者被纳入研究。
　　结果:
　　1、患者的一般资料:根据新亚特兰大分类标准，207例传统SAP患者中，131例诊断为MSAP，76例诊断为SAP。根据发生持续性器官衰竭的数目，76例SAP患者中，52例分至SOF亚组，24例分至MOF亚组。患者平均年龄为50.73±16.26岁，男性130例(62.8％)，胆源性胰腺炎104例(50.24％)，特发性胰腺炎44例(21.26％)，高脂血症性胰腺炎35例(16.91％)，酒精性胰腺炎18例(8.69％)，以及ERCP术后胰腺炎5例，创伤性1例。其中45例患者为非首次发生急性胰腺炎。在患者年龄、性别、主要病因分布方面，MSAP组和SAP组间的差异无统计学意义(P＞0.05)，SOF亚组以及MOF亚组间的差异亦无统计学意义(P＞0.05)。
　　2、各组器官衰竭情况:在纳入的207例患者中，器官衰竭的发生率为57.97％(120/207)，呼吸衰竭发生率52.17％(108/207)，其后依次为肾脏衰竭17.39％(36/207)，循环衰竭10.14％(21/207)。在MSAP组，器官衰竭的发生率为33.59％(44/131)，呼吸衰竭发生率为27.48％(36/131)，其次为肾脏衰竭3.82％(5/131)，循环衰竭3.05％(4/131)。MSAP组所有的患者发生的器官衰竭均在48小时内缓解。在SAP组，所有的患者均发生不同程度的器官衰竭，呼吸衰竭以94.74％(72/76)的发生率排在首位，其次为肾脏衰竭40.79％(31/76)，循环衰竭22.37％(17/76)。SAP组患者的呼吸衰竭、肾脏衰竭、循环衰竭以及器官衰竭发生率均高于MSAP组(P＜0.05)。SOF亚组52例患者发生持续性器官衰竭的数目均为单个;MOF亚组中16例患者出现两个器官持续性衰竭，8例患者发生三个器官持续性衰竭。
　　3、各组患者治疗情况及预后:和MSAP患者相比，SAP患者住院时间更长，禁食时间更长，住院费用更高，结果有统计学差异。SAP患者的死亡率、入住ICU、气管插管、血管活性药物使用、透析、输血、放置空肠营养管的比例亦显著高于MSAP组(P＜0.01)，在介入或外科手术治疗比例方面无统计学意义(P＞0.05)。SAP组与MSAP组死亡率为19.74％(15/76)比0(0/131)、ICU入住率39.47％(30/76)比0.76％(1/131)。SAP组透析、气管插管、输血、血管活性药物使用率分别为23.68％(18/76)、9.21％(7/76)、38.16％(29/76)、31.58％(24/76)，均显著高于MSAP组(P＜0.01)。SAP组患者的入住ICU、血管活性药物使用、透析、输血的比例以及院内死亡率均高于传统SAP组(P＜0.01)。MOF亚组患者和SOF亚组患者在住院时间、禁食天数、介入及外科治疗比例方面，差异无统计学意义(P＞0.05)。MOF亚组的死亡率、ICU住院天数、入住ICU、气管插管、血管活性药物使用、透析、输血、放置空肠营养管的比例居显著高于SOF亚组(P＜0.01)。其中MOF亚组死亡率高达45.83％(11/24)，透析、气管插管、输血、血管活性药物使用的比例分别为58.33％(14/24),25％(6/24),66.67％(16/24),50％(12/24)。
　　4、各组预后评分的比较: SAP组患者的Ranson、APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、CTSI评分显著高于MSAP组(P＜0.01)，分别为Ranson(4.91±1.38)分比(2.61±1.52)分、APACHEⅡ(12.88±5.25)分比(6.20±3.37)分、BISAP(2.79±0.74)分比(1.69±0.89)分、MCTSI(6.74±1.49)分比(5.21±2.14)分、CTSI(4.24±1.51)分比(3.15±1.49)分。SAP组的上述评分亦显著高于传统SAP组(P＜0.01)。除MCTSI及CTSI之外，MOF亚组上述评分亦高于SOF亚组(P＜0.05)，各项评分依次为Ranson(5.42±1.38)分比(4.67±1.32)分、APACHEⅡ(16.79±5.39)分比(11.08±4.11)分、BISAP(3.21±0.59)分比(2.60±0.72)分、MCTSI(6.75±1.65)分比(6.73±1.43)分、CTSI(4.38±1.84)分比(4.18±1.37)分。
　　5、利用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析各项评分对SAP、并发症、持续性多器官功能衰竭以及死亡的预测价值:在预测SAP方面，APACHEⅡ的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)最高，为0.87（95％可信区间0.82～0.92）;Ranson评分紧随其后，为0.86(95％可信区间0.81～0.91);两者AUC值的差异无统计学意义（P＞0.05）。在预测全身并发症方面，BISAP的AUC值最高，为0.83(95％可信区间0.77～0.88);Ranson次之，AUC值为0.76（95％可信区间0.69～0.81）;两者AUC值的差异无统计学意义(P＞0.05)。在预测局部并发症方面，MCTSI的AUC值最高，为0.95（95％可信区间0.91～0.97）;CTSI次于之，为0.89（95％可信区间0.84～0.93）;两者AUC值的差异有统计学意义(P＜0.05)。在预测持续性多器官功能衰竭方面，APACHEⅡ的AUC值最大，为0.91（95％可信区间0.87～0.95）;BISAP次于之，AUC值为0.86（95％可信区间0.80～0.90）;两者AUC值的差异无统计学意义(P＞0.05)。在预测死亡方面，APACHEⅡ的AUC值最高，为0.91（95％可信区间0.86～0.95）;Ranson评分紧随其后，为0.85(95％可信区间为0.79～0.89);两者AUC值的差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　结论:
　　1、新亚特兰大分类对于急性胰腺炎严重程度的划分更加细致，关于SAP的定义更加清晰、明确。在新分类下，无论是在医疗资源消耗，还是反映治疗强度的入住ICU率、器官功能支持的相关指标、衡量病情严重程度的各项评分、病死率，SAP组均高于MSAP组。SAP患者较传统SAP患者而言临床治疗过程更复杂，预后更差。新分类能够更好的反映急性胰腺炎的病情严重程度，应在临床上推广。
　　2、伴随持续性多器官功能衰竭的MOF亚组患者，其治疗过程更复杂，预后更差，具体表现为入住ICU、气管插管、血管活性药物使用、透析、输血、放置空肠营养管的比例、五种评分以及死亡率更高。建议在临床上将持续性器官衰竭的数目纳入分类标准，以在疾病早期及时识别危重患者，更好的指导重症患者的临床诊治。
　　3、在新分类下，APACHEⅡ在评估病人的病情方面的综合价值较高;Ranson、 BISAP评分亦表现不俗;MCTSI预测局部并发症的效果较好。临床上应该结合临床和影像学检查结果、器官衰竭情况，动态监测评分，对患者进行综合评估。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 研究对象与方法

第一节 研究对象

第二节 研究方法与数据收集

第三节 数据统计分析方法

第三章 结果

1．患者分组情况及统计结果概述

2．患者一般临床资料统计结果

3．患者器官功能衰竭统计结果

4．患者临床治疗情况及预后的统计分析结果

5．患者预后评分结果

6．各项预后评分的预测价值

第四章 讨论

参考文献

附录

研究生在读期间已经发表和将要发表的论文

致谢

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