不同治疗方法对缺血性二尖瓣关闭不全的预后评估

摘要

本文主要从以下几方面进行论述:
　　第一部分 评估不同治疗方法对缺血性二尖瓣关闭不全的疗效及预后。
　　目的：
　　缺血性二尖瓣关闭不全常继发于冠心病急性心肌梗塞之后，发生率高达30％以上。轻度缺血性二尖瓣关闭不全患者常无症状，临床上可无需特殊处理定期观察即可。中-重度二尖瓣关闭不全多合并二尖瓣腱索断裂、乳头肌断裂等情况，患者常出现心悸、胸闷症状，严重者可出现室性心律失常、心衰等不良事件，需要外科手术或介入治疗。通过回顾性分析近5年来在笔者所在医院住院的缺血性二尖瓣关闭不全患者，分别进行三种不同治疗方法，比较他们治疗后的疗效及长期生存率并找出影响患者死亡的危险因素。
　　方法:
　　收集2011年1月至2015年6月于南方医院住院的缺血性二尖瓣关闭不全患者，根据治疗方法的不同分为3组:普通药物治疗组、经皮冠状动脉介入术组及冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术组。比较三组患者治疗前后二尖瓣返流量、左室舒张末内径及左室射血分数的变化;计算各种不良事件发生率及长期生存率，找出影响缺血性二尖瓣关闭不全患者预后的危险因素。
　　结果:
　　(1)疗效比较:药物治疗组、PCI术组及CABG+MVS组三组患者经治疗后左室射血分数、左室舒张末内径及二尖瓣返流量均有所提高，且差异均具有统计学意义(P＜0.05)。左室射血分数三组患者平均提高1.6％、4.3％及4.2％。在左室舒张末内径及残余二尖瓣返流量中三组患者治疗后均有所减少，在左室舒张末内径中三组患者平均分别减少1.7mm、3.0mm及4.3mm。CABG+MVS组术后残余二尖瓣返流由术前重度“4+”降至术后“3+”，PCI组则由术前中度“2+”降至术后轻度“1+”，药物治疗组残余二尖瓣返流与术前变化不大，均在中度范围“2+”内。
　　(2)随访期间不良事件情况:三组患者随访时间范围由最短15天至最长39个月，平均随访时间是2.1年。在随访期间再次入院人次分别是药物治疗组15人，PCI组6人，CABG+MVS手术组5人，三组再次入院率分别为20.0％(15/75)、18.2％(6/33)及38.5％(5/13)，但三组差异无显著性（P=0.325），其中以心绞痛及肺炎为最常见返院病因。
　　(3)患者生存分析:三组患者1年随访生存率均在90％以上，5年长期生存率分别是药物治疗组63％、PCI术组85％及CABG+MVS手术组83％，三组患者长期生存率差异无显著性（P=0.787）。
　　(4)影响预后因素分析:通过Logistic回归分析发现只有治疗前左室射血分数这一自变量与缺血性二尖瓣关闭不全患者死亡相关，似然比(odds ratio，OR)为1.165，95％可信区间(confidence interval，CI)为1.039-1.305，P=0.009，这意味着左室射血分数降低的缺血性二尖瓣关闭不全患者死亡风险高于左室射血分数正常的患者1.1倍。
　　结论:
　　轻度缺血性二尖瓣关闭不全通过强化药物治疗或经皮冠状动脉介入术可对患者心功能得到一定的改善;重度缺血性二尖瓣关闭不全通过冠脉血运重建联合二尖瓣外科手术可以显著减低二尖瓣返流量，但术前应关注患者左室射血分数情况选择合适手术患者并降低术后死亡风险。药物治疗、经皮冠状动脉介入术、冠脉动脉旁路移植联合二尖瓣手术三种方法治疗缺血性二尖瓣关闭不全长期预后基本相似，暂未发现联合二尖瓣手术对缺血性二尖瓣关闭不全患者长期预后带来显著的获益。
　　第二部分 不同手术方法对缺血性二尖瓣关闭不全的疗效与预后评价:Meta分析
　　目的：
　　本研究的第一部分中所能收集的冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术患者数量有限，未能设立单独接受冠状动脉旁路移植术的患者进行对照分析，也未能对二尖瓣手术方式深入亚组分析。因此，笔者在第二章收集国外缺血性二尖瓣关闭不全手术治疗的相关研究，利用Meta分析软件针对第一章的不足之处进行分节阐述。
　　方法:
　　设立两个小节分别进行Meta分析，第一节为单独状动脉旁路移植术与冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术对缺血性二尖瓣关闭不全患者疗效及预后对比分析;第二节针对二尖瓣不同术式进行分组讨论，设定冠状动脉旁路移植联合二尖瓣置换术或联合二尖瓣成形术对缺血性二尖瓣关闭不全治疗的对比分析，比较两组不同术式的疗效及预后。
　　结果:
　　第一节:对近20年缺血性二尖瓣关闭不全手术治疗的相关文献进行检索，最终筛选出5篇文章。
　　(1)患者基本特征:患者总数达到3120例，单独接受冠状动脉旁路移植术的患者占多数，共有2545例(81.6％)，而接受冠状动脉搭桥联合二尖瓣手术患者只有575例(18.4％)。
　　(2)生存分析:单独接受冠状动脉旁路移植术患者长期生存明显高于接受联合手术患者，汇总风险比(hazard ratio，HR)为1.34;95％可信区间(confidenceinterval，CI)1.15-1.58，P=0.003。而短期死亡风险两组患者无明显差异（汇总比值比[odds ratio，OR]为2.54;95％ CI为0.65-9.95;P=0.18）。
　　(3)疗效比较:无论接受单独冠状动脉旁路移植术治疗或联合二尖瓣手术治疗患者术后残余二尖瓣返流量、LVESV、LVEF和NYHA心功能分级均较术前有所改善，但两组比较差异无显著性（P均＞0.05）。
　　第二节:由于二尖瓣成形术近年来发展较快，故我们设定检索时间为发表于近10年的相关国外文献，共有12篇文献纳入研究分析，总病例数达2953例，其中冠状动脉旁路移植联合二尖瓣成形术有1731例(58.6％)，冠状动脉旁路移植联合二尖瓣置换术有1222例(41.4％)。
　　(1)患者基本特征:手术时间范围从1986年至2012年，平均随访时间为12～92个月。除外患者患肾功能不全比例在联合二尖瓣置换术组高于联合二尖瓣成形术组，其余高血压、糖尿病及既往心梗病史中联合二尖瓣成形术组比例均高于联合二尖瓣置换术组，且差异均有统计学意义（P均＜0.05），但两组患者在罹患慢性阻塞性肺疾病比例差异无显著性（P=0.914）。
　　(2)术中情况:患者二尖瓣置换手术方式以生物瓣为主，置换总数是金属瓣的1.2倍(631/535)。
　　(3)疗效比较:两组患者术前平均左室射血分数均为39％，术后较术前平均提高了约4％;两组术前平均左室舒张末内径均为60mm，提示两组患者术前均存在左室增大情况，经治疗后两组患者术后平均左室舒张末内径都减少了约7mm，但两组患者各自在左室射血分数及左室舒张末内径术前及术后组内比较中暂无显著性差异（P均＞0.05）。
　　(4)术后不良事件及随访生存情况:联合二尖瓣成形术术后二尖瓣关闭不全复发再手术及心血管不良事件发生率均较联合二尖瓣置换术增多。接受联合二尖瓣成形术患者短期死亡率低于接受二尖瓣置换术患者(5.1％ vs10.9％，P=0.000)，短期死亡风险合并OR值为0.44(95％CI:0.32-0.60; P＜0.00001)，接受联合二尖瓣成形术患者短期死亡风险低于联合二尖瓣置换术56％。1998年后亚组OR值为0.63(95％ CI，0.43-0.93;P=0.02)。总体HR值及两亚组HR值均显示冠状动脉旁路移植联合二尖瓣成形术与联合二尖瓣置换术长期生存获益上无差别。
　　结论:
　　缺血性二尖瓣关闭不全患者接受单独冠状动脉旁路移植或者冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术均可以有效减少术后二尖瓣返流量、改善左室重构及提高左心功能，疗效以冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术尤甚，接受冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术患者短期死亡风险与接受单独冠状动脉旁路移植术患者相似，但长期生存率仍低于接受单独冠状动脉旁路移植术患者。冠状动脉旁路移植联合二尖瓣成形术与联合二尖瓣置换术两种术式患者长期生存率基本相似，虽然在术后二尖瓣返流复发再手术及不良心血管事件发生率联合二尖瓣成形术高于联合二尖瓣置换术，但短期死亡风险明显低于联合二尖瓣置换术。因此，冠状动脉旁路移植联合二尖瓣成形术仍可认为是重度缺血性二尖瓣关闭不全较佳的手术治疗方式。
　　全文总结:
　　(1)冠心病是缺血性二尖瓣关闭不全的根本病因，合并缺血性二尖瓣关闭不全时常影响冠心病患者的预后;
　　(2)强化药物治疗、经皮冠脉介入术及冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术均对缺血性二尖瓣关闭不全所引起的二尖瓣返流、左室重构有一定疗效，但三种治疗方法的长期生存无明显差异;左室射血分数降低可显著增加缺血性二尖瓣关闭不全患者死亡风险。
　　(3)冠状动脉血运重建术是缺血性二尖瓣关闭不全的首选治疗方法，应根据缺血性二尖瓣关闭不全的特殊性，采取不同治疗方式。单独冠状动脉旁路移植术与冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术短期死亡风险无差异，但前者长期生存高于后者。重度缺血性二尖瓣关闭不全适合外科手术治疗，术式可根据具体病变情况采取冠状动脉旁路移植联合二尖瓣置换术或二尖瓣成形术。短期死亡风险联合二尖瓣成形术低于联合二尖瓣置换术，但长期生存率两者基本相似。

目录

摘要

第一章 评估不同治疗方法对缺血性二尖瓣关闭不全的疗效及预后

1 资料和方法

1．1 研究对象

1．2 研究方法

1．3 统计学方法

2 结果

2．1 入选患者的一般情况

2．2 超声心动图测量患者治疗前后缺血性二尖瓣关闭不全变化情况

2．3 随访三组患者治疗后不良事件发生

2．4 生存分析

2．5 Logistic回归分析死亡相关因素

3．讨论

第二章 冠状动脉旁路移植联合二尖瓣手术治疗缺血性二尖瓣关闭不全的预后评价：Meta分析

第一节 单独冠状动脉旁路移植术与联合二尖瓣手术对缺血性二尖瓣关闭不全的疗效比较

1．资料与方法

2 结果

3．讨论

第二节 冠状动脉旁路移植联合二尖瓣置换术或成形术对缺血性二尖瓣关闭不全的疗效比较

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

全文讨论总结

中英文缩略词表

博士研究生期间发表论文情况

致谢

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