保留黄韧带预防显微内窥镜下椎间盘切除术后硬脊膜周围粘连的临床与实验研究

摘要

目的：本研究从临床和动物实验两个方面进行研究以期验证术中保留黄韧带对于预防术后因瘢痕形成而发生粘连的作用。
　　方法：本研究分为两部分，第一部分采用前瞻性随机对照研究，选取2014年3月-2015年3月，84例腰椎间盘突出症患者，拟行保留椎板间黄韧带的MED术，病例纳入标准:单节段突出，主要症状为腰痛并单侧下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，肌电图证实有相应神经根病损，CT和MRI均提示相应节段椎间盘突出，保守治疗至少2周，症状不缓解。排除标准:非首次手术者，2个或多个椎间盘突出者，合并腰椎管狭窄或腰椎失稳与滑脱者，合并脊柱侧弯者，L2-3及以上椎间盘突出者。按是否成功保留黄韧带分组。52例成功保留（A组），和32例中途放弃（B组），所有患者均获门诊随访，随访时间6～24个月，平均15个月，且均于术后和术后3个月和1年评价临床疗效，并复查CT，评价硬脊膜粘连情况。所有患者均摄X线正侧位及过伸过屈侧位片、L3-S1三个间隙CT扫描、腰椎MRI检查，所有患者X线片均提示不同程度的退行性变。将所有患者X线片扫描后输入计算机，建立影像资料数据库，采用efilm workstation2.0.1软件，根据原始X线片比例尺计算得椎板间隙的近似面积，对两组患者的年龄、病程、病理分型、椎板间隙大小、平均手术时间及术中出血量进行比较，评价影响MED术中保留黄韧带的影响因素。采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评定患者手术前后腰痛及下肢痛的程度，采用腰椎功能障碍指数(Oswestry DisabilityIndex，ODI)评定患者手术前后的躯体功能、行走能力等总体生活质量。对两组患者术前及术后3个月CT资料进行对比，以术后不规则硬脊膜比率(Irregular Duralsac Ratio，IDR)对硬脊膜囊的粘连情况进行评分:小于等于25％为1分，大于25％但小于等于50％为2分，大于50％但小于等于75％为3分，大于75％为4分。采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料行t检验，计数资料行卡方检验。用非条件Logistic回归模型进行保留黄韧带影响因素分析。首先进行单因素分析，根据单因素分析筛选出的影响因素，再进一步作多因素非条件Logistic回归，计算回归系数、比值比(Odds Ratio，OR)及其95％可信区间（95％ ConfidenceInterval，CI)。所有的统计检验均为双侧检验，检验水准取α为0.05。
　　第二部分（实验研究）:1）实验动物随机分组4-6月龄新西兰白兔40只，体重1500-2000g，使用随机数字表随机分为两组:A组（切除椎板及黄韧带组）和B组（切除椎板保留黄韧带组），每组实验动物20只，统一饲以动物中心提供的全营养固体饲料自由饮食，每笼1只，分笼饲养，实验期12周。于手术后12周处死动物，重新切开伤口，观察硬膜外瘢痕形成情况及组织学观察。2）手术2组均行L4、5椎板切除术，用盐酸赛拉嗪，0.1 ml/kg(2mg/kg)肌肉注射，背部剃毛后取俯卧位，四肢捆绑固定于动物手术床上，仔细定位并作标志。常规碘伏消毒，无菌操作下伤口局部加用0.5％利多卡因浸润麻醉。取L4、L5背侧正中切口，长约2.5 cm，切开皮肤、皮下组织，向两侧剥离骶棘肌，显露L4、L5椎板，剪除其棘突及关节突后半部，用微型椎板咬骨钳分别咬除L4、L5椎板及部分下关节突，剥离并切除黄韧带并显露硬脊膜后方及侧方，沿硬脊膜及神经根侧方，用一粗针头插入椎间隙2次，破坏髓核，模拟髓核摘除。保留黄韧带组在切除椎板及部分关节突后，用微型神经剥离子将黄韧带头侧、外侧及中线侧小心游离，仅留侧方附着，同样以粗针头插入椎间隙2次，破坏髓核，模拟髓核摘除，后再将其贴于硬脊膜上铺平。完成上述步骤后，生理盐水冲洗切口，缝合深筋膜与肌肉，再缝皮，切口涂碘伏，肌注盐酸苯恶唑0.1ml/kg(1.5mg/kg)催醒，后将其放回笼内。术后肌注青霉素20万单位，后连续3天，每天2次，肌注青霉素20万单位。术后1周内每天用碘伏消毒手术切口一次，观察动物的一般情况和四肢活动情况。
　　3)大体与组织学观察，主要观察指标:①大体观察:观察硬脊膜、神经根外瘢痕粘连程度，参考Rydell-balazs评分标准，对粘连程度进行评分:0分，硬膜与瘢痕组织无明显粘连;1分，硬膜外有稀疏而散在的膜性粘连，瘢痕组织或填充组织易与硬膜钝性分离;2分，硬膜与瘢痕粘连较广泛而致密，钝性分离阻力大，分离后硬膜仍可保持完整;3分，粘连广泛、致密，硬膜与瘢痕无法钝性分离，分离后的硬膜难以保持完整。②组织学观察:光学显微镜观察分级标准，参考改良Nuss-baum的组织学评分标准。0分:正常，无瘢痕无粘连;1分:瘢痕和植入物无明显的侧方及后方延伸，硬膜周围有少量纤维组织，连接极为疏松;2分:硬膜周围有较致密的胶原纤维组织，瘢痕或植入物部分嵌入椎管，但未压迫硬膜囊;3分:硬膜或神经根周围有大量致密胶原纤维组织，或瘢痕侵入到神经根，硬膜囊或脊髓受压变形。由1名不知实验分组的病理科医师于光学显微镜下观察。
　　结果：第一部分（临床研究）:84例尝试保黄韧带病例，52例成功实施，32例中途放弃，成功率61.90％，成功实施保留黄韧带病例组（A组）平均年龄33.1±7.4岁，病程4.36±2.5个月，中途放弃保留椎板间黄韧带组（B组）平均年龄43.1±11.8岁，病程17.1±5.8个月，分别对两组计量资料进行t检验，结果发现均存在显箸差异，说明年龄小、病程短者易保留黄韧带。平均手术时间:A组49.1±10.0分钟，B组50.0±7.3分钟;平均出血量:A组74.5±15.8ml/例，B组79.3±10.2 ml/例，经t检验，两组资料无显箸差异，说明保留与不保留椎板间黄韧带与手术时间及术中出血量无相关性。平均椎板间隙大小:A组3.9±0.5 cm2，B组平均2.9±0.8 cm2，两组资料经t检验，p＜0.05，说明两组数据有显箸差异，即椎板间隙大者易保留黄韧带。两组病例的病理分型及性别组成情况经卡方检验，p值＞0.05，说明病理分型及性别对能否成功保留椎板间黄韧带无影响。术中无论保留黄韧带与否，一年内随访均取得了满意疗效，但短期随访结果显示保留黄韧与否不影响ODI缓解率，但第12个月随访时VAS缓解率优于未保留组。保留黄韧带组IDR评分明显优于未保留组。多因素非条件Logistic回归，计算回归系数、比值比(Odds Ratio，OR)及其95％可信区间(95％ ConfidenceInterval，CI)，结果发现年龄小、病程短、椎板间隙大的患者易保留黄韧带，保留黄韧带不增加手术时间和出血量。
　　第二部分（动物实验）:保留黄韧带组椎板切除区仍可见瘢痕组织，手术创面肌肉瘢痕化，瘢痕组织与硬膜轻度粘连，容易钝性分离。未保留组组可见手术创面肌肉明显瘢痕化，并有类骨质形成，其与脊柱膜背侧粘连紧密，钝性分离非常困难应用Rydell-balazs评分结果显示:A组和B组与对照组相比差异有显著统计学意义。应用光学显微镜观察标本，采用改良Nuss-baum标准评分，结果显示A组和B组有显著统计学意义。
　　结论：年龄小、病程短及椎板间隙大的患者行MED术时易于术中保留黄韧带。椎间盘突出的病理分型与能否成功保留黄韧带无相关性，保留黄韧带与否不影响术中出血量和手术时间。术中无论保留黄韧带与否，一年内随访均取得了满意疗效。第12个月随访时显示保留黄韧与否不影响ODI缓解率，但VAS缓解率优于未保留组，说明术中保留黄韧带可减少因瘢痕粘连所致的残余痛。保留黄韧带组IDR评分明显优于未保留组，与临床疗效评价一致，说明本研究中提出的CT图像不规则硬脊膜率(IDR)是评判术后硬脊膜与周围组织粘连的可靠指标。动物实验大体标本和光镜下组织学评分同样证明保留黄韧带可有效预防腰椎术后硬脊膜与周围组织粘连，故提倡MED术中尽量保留黄韧带。

目录

摘要

第一章 后路显微内窥镜下髓核摘除术中保留黄韧带预防瘢痕粘连的研究临床研究

前言

1．1 对象与方法

1．2 结果

1．3 讨论

参考文献

第二章 保留黄韧带预防兔腰椎术后硬脊膜粘连的实验研究

2．1 材料与方法

2．2 结果

2．3 讨论

参考文献

全文结论

创新性与研究发现

综述

缩写词简表

致谢

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