Solitaire支架动脉取栓术治疗急性心源性脑栓塞疗效观察

摘要

在我国急性脑卒中已成为危及人们健康和生命的首要疾病，为社会、家庭及个人带来了巨大的负担。心源性脑栓塞指的是来源于心脏的附壁血栓脱落后随血流进入脑动脉造成脑动脉阻塞，从而导致责任动脉相应供血区的脑组织出现缺血坏死，进而造成局灶性神经功能缺失症状。缺血性卒中(ischemic stroke)占急性脑卒中(acute stroke)约80％～85％，而其中心源性脑栓塞(cardiogenicCerebral embolism，CCE)占缺血性卒中的20％左右。目前在使用所有的诊断手段后仍有25％的患者卒中原因不明，即隐匿性卒中，王拥军教授在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上亦指出，实际上隐源性卒中患者中的大多数还是归因于心源性，心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。心源性脑栓塞通常累及颅内大血管，具有致残率高、病死率高、出血转化率高等三高的特点。rt-PA静脉溶栓治疗是目前公认的治疗急性缺血性脑卒中唯一有效的药物，但因各种因素的限制，特别针对急性心源性脑栓塞患者rt-PA静脉溶栓治疗的血管再通率低、出血转化率高、临床预后差，总体获益率低。
　　正因如此，开发新的血管再通方式对于急性缺血性脑卒中特别是急性心源性脑栓塞患者尤为重要。支架取栓装置的发明是卒中血管内治疗的一个巨大进步，动脉内支架取栓术是针对急性缺血性脑卒中的一种新型的介入治疗方法，它将取栓支架输送至血管闭塞处释放，通过支架网眼与血栓的缠绕以及支架间隙的嵌顿作用将血栓捕获，并随支架的撤出将血栓移除，以达到快速开通血管、恢复血流的目的。2015年以来相继五个大型临床试验证实了血管内介入治疗联合标准药物治疗对改善急性脑梗死患者临床预后要明显优于单纯标准药物治疗组，急性缺血性脑血管病的血管内介入治疗已经成为近年来国内、国际大型学术交流的热点。心源性脑栓塞作为急性缺血性脑梗死中的一个重要分型，具有其独特的病理、临床特点，血管内介入治疗在急性缺血性脑血管病应用方面已经取得较多循证指征，但目前国内外尚无关于动脉取栓术治疗急性心源性脑栓塞的专项研究。本研究通过观察Solitaire支架动脉取栓术治疗急性心源性脑栓塞患者的血管再通情况、血管再通时间、神经功能恢复情况、临床预后及并发症情况，探讨该技术的安全性及有效性，为临床治疗提供有效依据，并成功申请了福建省泉州市科技计划项目，项目编号:z[2014]0040。
　　目的:
　　通过观察Solitaire支架动脉取栓术治疗急性心源性脑栓塞患者的血管再通情况、血管再通时间、神经功能恢复情况、临床预后及并发症情况，探讨Solitaire支架动脉取栓术治疗急性心源性脑栓塞患者的有效性及安全性。
　　方法:
　　本研究收集了2012年10月份～2015年6月份我院采用Solitaire支架动脉取栓术或rt-PA静脉溶栓联合动脉取栓术治疗急性心源性脑栓塞患者共17例，其中男性9例，女性8例，年龄31～79岁，平均(55.24±12.55)岁，所有患者均为颅内大动脉闭塞，其中大脑中动脉闭塞6例，颈内动脉闭塞3例，基底动脉闭塞7例，大脑后动脉闭塞1例。另选取我科收治同期的心源性脑栓塞仅进行rt-PA静脉溶栓的患者作为对照组，共16例，其中男性9例，女性7例，年龄46～85岁，平均(63.31±13.40)岁。记录两组患者中溶栓病人发病至用药时间、rt-PA使用剂量，研究组记录患者发病至动脉鞘置入成功时间、发病至血管再通时间、血管闭塞部位、取栓次数及血管再通情况，记录并对比两组患者入院时及出院时的NIHSS、GCS评分以评估Solitaire支架动脉取栓术治疗急性心源性脑栓塞患者的近期疗效，记录并对比两组患者3个月后的mRS评分以评估远期临床预后，记录并对比两组患者并发症的发生率（操作相关性并发症、高灌注脑病、症状性颅内出血、上消化道出血等）以评估安全性。
　　结果:
　　1.静脉溶栓患者发病至使用rt-PA的时间及使用剂量
　　(1)发病至使用rt-PA的时间
　　所有静脉溶栓患者发病至使用rt-PA的时间为2～7 h，平均(3.63±1.03)h，其中研究组中使用rt-PA患者发病至用药的时间为2～7 h，平均(3.45±1.48)h，对照组患者发病至使用rt-PA的时间为2.5～4.5 h，平均(3.74±0.66)h。研究组发病至rt-PA用药时间与对照组没有显著差异(z=-1.519，p=0.129＞0.05)。
　　(2)rt-PA的时间及使用剂量
　　所有静脉溶栓患者rt-PA的使用剂量为40～55mg，平均(48.46±3.44)mg。其中研究组rt-PA的使用剂量为45～53mg，平均(49.5±2.99)mg，对照组rt-PA的使用剂量为45～50mg，平均(47.81±3.64)mg。结果可见，研究组使用rt-PA剂量与对照组没有显著差异（z==-0.735，p=0.465＞0.05）。
　　2.动脉取栓患者闭塞血管分布、发病至置鞘成功时间、发病至血管再通时间、取栓次数及血管再通情况
　　研究组共17例，均为颅内大动脉闭塞，其中大脑中动脉闭塞6例，颈内动脉闭塞3例，基底动脉闭塞7例，大脑后动脉闭塞1例，患者发病至置鞘成功时间为2.67～8.33h，平均(4.97±1.84)h，其中前循环梗死2.67～8h，平均(4.52±1.79)h，后循环梗死2.67～8.33h，平均(5.52±1.94)h。发病至血管再通时间为3.33～10h，平均(5.97±2.01)h，其中前循环梗死3.33～8.33h，平均(5.35±1.85)h，后循环梗死3.5～10h，平均(6.46±2.11)h。取栓次数为1～4次，平均(2.53±0.87)次。研究组所有患者均达到血管再通，再通率达100％，其中充分再通（2b级和3级）患者共15例，达88.2％，研究组中无患者进行球囊扩张术或支架置入术等多模式血管再通术治疗。
　　3.两组患者近期疗效对比
　　(1)两组患者入院时及出院时NIHSS评分改善情况对比
　　研究组入院时基线NIHSS评分为13～29分，平均(20.65±4.96)分，出院时NIHSS评分为0～30分，平均(7.94±9.20)分，变化值为(12.59±8.24)分;对照组入院时基线NIHSS评分为为9～27分，平均(17.87±5.80)分，出院时NIHSS评分为0～30分，平均(12.31±8.74)分，变化值为(5.56±5.96)分。两组患者住院期间NIHSS评分改善情况对比研究组明显优于对照组，有统计学意义（t=2.792，p=0.009＜0.05）。
　　(2)两组患者入院时及出院时GCS评分改善情况对比
　　研究组入院时基线GCS评分为4～12分，平均(7.88±2.60)分，出院时GCS评分为3～15分，平均(12.82±3.84)分，变化值为(4.94±3.47)分;对照组入院时基线GCS评分为7～14分，平均(10.63±2.39)分，出院时GCS评分为3～15分，平均(12.12±3.56)分，变化值为(1.50±2.92)分。两组患者住院期间GCS评分改善情况对比研究组明显优于对照组，两者差异具有统计学意义（P值＜0.05）。
　　4.两组存活患者3个月临床预后对比
　　研究组3个月后mRS评分为(1.71±1.86)分，对照组为（3.13±2.00）分。存活患者中研究组3个月后临床预后明显优于对照组，有统计学意义(z=-2.120,p=0.034＜0.05)。
　　5.两组患者安全性对比
　　研究组中出现症状性颅内出血发生率患者为3例(17.6％)，对照组为3例(18.8％)，研究组中出现高灌注脑病、脑疝患者2例(11.8％)，对照组1例(6.3％)。两组患者症状性颅内出血、高灌注脑病、脑疝的发生率比较无显著性差异(P＞0.05)。随访研究组中死亡患者2例(11.8％)，对照组为2例(12.5％)，两组患者的死亡率比较无显著性差异(P＞0.05)。研究组所有患者均未出现穿刺部位血肿等介入操作相关性并发症，随访两组患者均未出现上消化道出血并发症。
　　结论:
　　Solitaire支架动脉取栓术治疗与单纯静脉溶栓治疗比较，可以显著改善急性心源性脑栓塞患者近期神经功能及远期临床预后，提高患者生存质量，且不增加患者并发症的发生率及死亡率，安全有效:
　　1.Solitaire支架动脉取栓术治疗急性心源性脑栓塞，可以有效地提高血管再通率，尤其是血管充分再通(mTICI评分达2b及以上标准者)的比例;
　　2.Solitaire支架动脉取栓术治疗并不会延误rt-PA静脉溶栓治疗;
　　3.Solitaire支架动脉取栓术能够明显改善急性心源性脑栓塞患者近期神经功能缺损症状及3个月后的远期临床预后，减少致残率，提高患者的生命质量;
　　4.Solitaire支架动脉取栓术与单纯静脉溶栓相比较，并不增加急性心源性脑栓塞患者症状性颅内出血、高灌注脑病、脑疝的发生率及死亡率，亦没有额外带来介入操作相关性严重并发症，安全性好。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 对象与方法

2．1 对象

2．2 纳入标准及排除标准

2．3 急诊绿色通道

2．4 静脉溶栓治疗方法

2．5 介入治疗治疗方法

2．6 围手术期管理

2．7 数据记录

2．8 疗效评估

2．9 不良反应

2．10 统计学分析

第三章 结果

3．1 一般情况

3．2 静脉溶栓患者发病至使用rt-PA的时问及使用剂量

3．3 研究组患者相关资料

3．4 两组患者近期疗效对比

3．5 两组患者3个月临床预后对比

3．6 两组患者安全性对比

第四章 讨论

4．1 脑卒中中国现状

4．2 急性脑卒中分型

4．3 心源性脑栓塞的病因、发病机制

4．4 心源性脑栓塞的静脉溶栓治疗

4．5 心源性脑栓塞的血管内介入治疗

4．6 补充讨论

第五章 结论

第六章 研究不足与展望

参考文献

综述 心源性脑栓塞的血管内介入治疗进展

附录

主要中英文缩略词表

成果

致谢

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