广州市家庭医生式服务的效果评价研究——以某两区为例

摘要

研究背景:
　　家庭医生式服务是近年来社区卫生服务改革的重要内容，自2011年国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》以来，国家、各省市分别出台相应政策开展试点工作。2016年国家七部委共同制定《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，再次彰显推进家庭医生式服务的重要意义。2014年3月，广州市卫计委与广州市人社局共同制定了《广州市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务工作方案》。自2014年起，广州市家庭医生式服务工作试点已有一定时间，试点工作方案落地情况如何？服务供需双方（社区医务人员、居民）形成了怎样的认知？工作是否达到政策最初设定的目标？本研究参考了省卫计委下发的家庭医生式服务团队绩效评价指标体系指引，拟从家庭医生团队建设、服务供给、服务供给方和需求方的角度，结合市卫计委制定《工作方案》规定服务内容，建立一套可操作性较强的评价工具。同时，对社区卫生服务中心、社区医务人员、居民进行现场调查。探索运用评价工具与现状调查相结合的方式，对广州市某两区试点工作情况进行分析、评价，探讨其取得的成效和存在的问题，并在此基础上讨论广州市的情况。
　　研究目的:
　　通过德尔菲法建立一套适宜广州市实际的家庭医生式服务效果评价指标体系，为卫生行政部门评价区域情况提供评价指标体系;进行现状调查了解社区医务人员和居民对家庭医生式服务的认知;通过现状调查和评价体系的综合分析，了解广州市家庭医生式服务开展现况及其效果，为广州市开展家庭医生式服务提供评价工具和评价模式;探讨广州市家庭医生式服务开展过程中存在的问题，以期为广州市家庭医生式服务政策的完善提供依据与参考。
　　研究方法:
　　文献研究法，通过查阅有关文献、政策文件，初步拟定评价体系初稿;
　　德尔菲法，选取相关领域专家进行两轮专家咨询，建立评价体系，并运用百分权重法确定各级指标的权重与组合权重。两轮咨询的专家积极系数分别为100％和93.75％，两轮咨询后专家协调系数为0.49，显著性检验P值＜0.05;
　　问卷调查法，通过向社区医务人员和居民发放调查问卷，对广州市家庭医生式服务开展情况进行现状调查;
　　采用epidata3.1和excel2010录入数据，运用spss20.0，采取描述性统计、t检验、方差分析、秩和检验等方法进行统计分析。
　　研究结果:
　　4.1 家庭医生式服务效果评价指标体系的建立
　　研究建立了包含3个一级指标，8个二级指标，29个三级指标的指标体系。
　　4.2 现状调查结果
　　发放500份医务人员问卷，有效回收444份，有效回收率为88.8％。调查显示，87.6％的医务人员了解家庭医生式服务，49.1％的医务人员认为家庭医生式服务现阶段推行不顺利;59.9％的医务人员对目前的工作感觉到比较劳累，67.1％的医务人员认为实施家庭医生式服务后工作量增加，而91％的医务人员表示实施家庭医生式服务后收入没有变化，医务人员对薪酬待遇满意度最低（2.93分），介于不满意（2分）到一般满意（3分）之间;
　　发放600份居民间卷，有效回收525份，有效回收率87.5％。居民对家庭医生式服务的知晓率为63.4％，居民获取相关宣传信息的渠道主要是社区卫生服务机构宣传和电视、广播、报纸宣传;195名签约居民中，有28.7％的居民签约后寻求过签约团队的服务，35.9％的签约居民表示签约后其在社区就诊次数有增加，67.8％的居民和80.5％的居民尚未接受过预约就诊和转诊服务;签约居民对家庭医生式服务的总体满意度（3.646分）达到一般满意（3分）到比较满意的水平（4分）之间。
　　本研究对广州市两个区（各10家）20家政府举办的社区卫生服务中心进行调查。在家庭医生团队人员结构方面，每家社区卫生服务中心依据自身实际组建了家庭医生团队，团队数范围为4～13支，每支团队中均保证了有一名全利医生、一名公卫医生、一名护士的人员结构并建立相应的岗位职责、工作流程、内部考核制度;签约服务开展方面，两区20家社区卫生服务中心共签约居民15178人，平均全人群签约率为1.27％，B区10家社区卫生服务中心平均签约人数（1297.9人）大于A区10家社区卫生服务中心平均签约人数（219.9人），差别有统计学意义(P＜0.05)。20家社区卫生服务中心签约居民平均预约就诊率为4.83％，签约居民通过家庭医生转诊率较低（平均转诊率为0.465％），20家社区卫生服务中心签约居民在家庭医生处就诊率均达到40％以上。在三类重点人群服务效果方面，有5项指标（高血压覆盖率、高血压规范管理率应达到、糖尿病管理覆盖率、糖尿病规范管理率、老年人健康管理率）采用国家标准进行判断，其中高血压管理覆盖率有10家社区卫生服务中心达到国家标准(35％)，高血压规范管理率有7个社区卫生服务中心达到国家标准(50％);糖尿病管理覆盖率有10家社区卫生服务中心达到国家标准(30％)，糖尿病规范管理率有6个社区卫生服务中心达到国家标准(50％)，老年人健康管理率20家社区卫生服务中心均未达到国家要求(65％)。
　　4.3 广州市家庭医生式服务效果的综合评价
　　两区综合平均得分为73.66分，其中B区的平均分为74.04分，高于A区的73.28分。从单个社区卫生服务中心的得分来看，20家社区卫生服务中心的得分各不相同，从69.28分～79.46分不等，有85％(17/20)的社区卫生服务中心得分达到70分以上，55％(11/20)的社区卫生服务中心得分超过总平均分（73.66分），最高得分(79.4608)与最低得分(69.2775)相差超过10分;从评价的三个维度上看，团队管理得分最高（32.98分），其次是社会效应的得分(22.8746分)，服务功能得分最低（17.805分），说明现阶段两区在家庭医生式服务的实施过程中较为重视团队管理，但所取得的实质性效果有待提升。
　　研究结论:
　　广州市现阶段的家庭医生式服务试点工作取得一定成效，表现在群众知晓率较高、居民保健意识增强、签约居民对家庭医生式服务的满意度达到满意的水平，实施过程中重视团队管理等方面。但当前的预约就诊率和基层首诊率不高，家庭医生式服务目前对居民形成分级诊疗就医行为习惯的影响有限。此外，研究揭示出如下问题:家庭医生式服务的宣传普及工作效果不佳，居民对家庭医生式服务的内容和内涵了解程度不高;医务人员对家庭医生式服务的认识程度不高;配套政策不完善、有效服务模式未形成;缺乏有效激励机制，医务人员和居民签约动力不足;家庭医生式服务的工作目标达成不理想，有较大难度;家庭医生式服务供给质量不高、形式单一，未能很好地引导、对接和释放居民的需求，高质量有效供给不足和低水平简单供给过剩并存;居民作为家庭医生式服务的需求方，对家庭医生式服务的认同程度不高，获得服务的体验一般，需求不清晰也不强烈，对可获得的供给情况也比较模糊;社区人力资源严重不足，与工作量不匹配;信息化建设滞后，制约家庭医生式服务的效率和效益提升。
　　针对上述问题，研究提出如下对策:通过建立培训基地、建设街道联合宣传机制，提高医务人员和居民对家庭医生式服务的认识;加强家庭医生式服务供给侧改革，满足居民就医需求;合理制定政策目标并通过定期调研及时调整;完善配套政策，加快建立签约服务费制度，探索签约服务费按人头走的医保支付方式改革，逐步完善双向转诊制度，增强医务人员和居民的签约动力;设计合理的薪酬、职称、培训体系，加强全科医生人才队伍建设，增加基层人才储备;完善信息化建设，提高医务人员工作效率;建立多部门联动机制，营造全社会参与氛围。

目录

摘要

第一章 概论

1．1 研究背景

1．2 研究现状

1．3 研究目的

1．4 研究内容

2．1 研究方法

2．2 技术路线

第三章 家庭医生式服务评价指标体系的建立

3．2 专家的积极系数

3．3 专家权威程度

3．4 专家意见的协调程度

3．5 第—轮专家咨询结果

3．6 第二轮专家咨询结果

3．7 最终指标体系的确立及其权重

第四章 现状调查结果

4．1 对社区医务人员的调查

4．2 对居民的调查

4．3 对社区卫生服务中心的调查

第五章 家庭医生式服务的效果评价

5．1 团队管理的评价

5．2 服务功能的评价

5．3 社会效应的评价

5．4 总体评价

5．5 指标得分情况分析

5．6 两区得分情况比较

第六章 讨论与建议

6．1 广州市某两区家庭医生式服务取得的成效

6．2 本研究所揭示的问题分析

6．3 广州市家庭医生式服务有关政策落实情况分析

6．4 推动家庭医生式服务持续发展的对策

全文小结

参考文献

附录

攻读学位期间成果

致谢

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