急性心力衰竭患者入院血糖水平与预后的相关性研究

摘要

高血糖(hyperglycaemia)在急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)患者中很常见，研究显示入院血糖(admission glucose，AG)升高患者伴随高死亡率。但大多研究纳入的是显著高血糖的患者或样本量偏小，缺少不同水平入院血糖与AHF患者预后关系的大规模前瞻性研究，且国内还没有入院血糖对长期预后价值的研究报道。诸多研究发现入院血糖升高伴随不良预后，这提示严格控制AHF患者血糖的重要性，但降糖的方案未有统一标准，血糖也并非AHF相关指南中患者严重程度及危险分层的指标，这显示AHF患者血糖升高与死亡率之间的联系仍未完全建立。当前仍未有中国人群AHF患者入院血糖水平与近、远期预后之间关系的研究。入院血糖水平对预后的影响仍待深入探讨。糖尿病(diabetesmellitus，DM)是AHF患者常见伴发病，研究显示DM为AHF患者住院期间死亡率升高的危险因素。高血糖与DM病史之间是否有相互作用从而对AHF患者预后产生影响、DM和non-DM对相同血糖水平患者预后的影响有无差异仍不清楚。所以，本研究将从以下三部分展开探讨:
　　第一部分:不同入院血糖水平对急性心力衰竭患者预后的影响
　　第二部分:糖尿病病史与入院血糖水平对急性心力衰竭患者预后影响的比较
　　第三部分:入院血糖水平不同的分组方法对急性心力衰竭患者预后影响的比较
　　第一部分 不同入院血糖水平对急性心力衰竭患者预后的影响
　　目的：
　　探讨AHF患者不同AG水平与近、远期预后的相关性。
　　方法：
　　纳入2012年06月至2016年12月因急性心力衰竭住院的连续性患者512例，以血糖中值为切点把患者分为血糖正常组(AG≤7.53mmol/L)及血糖升高组(AG＞7.53mmol/L)两组，对两组进行回顾观察性研究，并进行中位随访时间20.2个月的随访，随访率84.0％(430例)。
　　结果：
　　(1)在本研究中，AG中值7.53mmol/L。血糖正常患者占50.8％，升高患者占49.2％。
　　(2)血糖正常患者NYHA-Ⅲ级的更多见，血钠水平更高。血糖升高患者NYHA-Ⅳ级的更多见，平均年龄更大，心率、呼吸更快，既往曾发生AHF比例更高。
　　(3)血糖水平与总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钠、（30天、1年）全因死亡风险评分显著相关。
　　(4)在院利尿剂、洋地黄类、血管活性药物的使用比例分别为80.7％、57.0％、55.5％。血管活性药物、胰岛素、ACEI/ARB、他汀类、口服降糖药在血糖升高组中的使用率更高。
　　(5)全部患者平均住院时间为11.39天，住院全因死亡率16.0％，两组间无差异(14.2％ vs17.9％，p=0.280)。全部患者30天、1年、5年的全因死亡率分别为:21.5％、36.9％、49.2％。血糖升高组的（30天、1年）死亡风险评分更高。但两组间30天、1年、5年全因死亡率差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。两组间的长期预后无差异(log-rank P=0.515)。
　　(6)单因素回归分析提示:年龄、NYHA分级、急性心衰史、卒中、收缩压、血钠、C反应蛋白、白蛋白、（30天、1年）死亡风险评分是AHF患者全因死亡的独立预测因素，多因素回归分析提示NYHA分级、30天死亡风险评分是AHF患者全因死亡的危险因素。
　　结论：
　　(1)AHF患者近一半伴入院血糖升高;
　　(2)我们发现因AHF住院患者入院血糖水平与死亡率没有显著的关联。
　　第二部分 入院血糖水平与糖尿病病史对急性心力衰竭患者预后影响的比较
　　目的：
　　探讨不同入院血糖水平、糖尿病病史及其相互作用对AHF患者预后的影响。
　　方法：
　　对象为第一部分纳入的AHF病例（512例）。将所有患者按是否有已知糖尿病病史分为糖尿病组（180例）和无糖尿病组（332例）两组，每组内再按照第一部分分组方法将入院血糖分为两个组分析不同的入院血糖水平与住院死亡率及30天、1年、5年死亡率的关系，并比较糖尿病病史、不同血糖水平COX模型中的差异。从而比较糖尿病病史、不同入院血糖水平及其相互作用对AHF患者预后的影响。
　　结果：
　　(1)单变量分析显示:有无糖尿病分组中以及在糖尿病与无糖尿病的不同AG水平的亚组中，住院天数、住院死亡率及30天、1年、5年死亡率均无组间差异。
　　(2)有无糖尿病分组的组间长期累计死亡率、血糖正常组的组间长期累计死亡率、血糖升高组的组间长期累计死亡率均无明显差异(log-rank P＞0.05)。
　　(3)单因素回归分析及多因素回归分析均未提示AG是AHF患者全因死亡的危险因素或预测因子。
　　结论：
　　无论是否合并糖尿病病史，不同AG水平升高与AHF患者近、远期死亡率无显著关系，同时AG不是全因死亡的危险因素或预测因子。
　　第三部分 入院血糖水平不同的分组方法对急性心力衰竭患者预后影响的比较
　　目的：
　　探讨采用不同方法对入院血糖进行分组对AHF患者预后的影响是否存在差异。
　　方法：
　　对象为第一部分纳入的AHF病例（512例）。按AG水平采用四分位法分成四组，比较分析这种分组方法下不同的入院血糖水平与住院死亡率及30天、1年、5年死亡率的关系，并比较不同血糖水平COX模型中的差异。再将第一部分所采用的二分法与四分位法进行的分组进行直接比较，探讨采用不同方法对入院血糖进行分组对AHF患者预后的影响是否存在差异。
　　结果：
　　(1)单变量分析显示:AHF患者采用四分法分为四组（F1≤5.76mmol/L、F2:5.77-7.53mmol/L、F3:7.54-9.81mmol/L、F4＞9.81mmol/L。四组间住院天数、住院死亡率及30天、1年、5年死亡率均无组间差异（P值均＞0.05）。四组间的长期预后无差异（log-rank P=0.884）。
　　(2)单因素回归分析及多因素回归分析均未提示AG是AHF患者全因死亡的危险因素或预测因子。
　　结论：
　　(1)四分位法分组的AG水平与近、远期死亡率无显著关系，同时AG都不是AHF患者全因死亡的危险因素或预测因子;
　　(2)无论是采用何种AG分组方法，AG升高对AHF患者预后的预测价值是一致的。

目录

摘要

前言

参考文献

第一部分 不同入院血糖水平对急性心力衰竭患者预后的影响

引言

材料与方法

1、研究对象

2、研究方法

3、统计学分析

结果

1、患者基本特征

2、伴发病

3、在院治疗情况

4、预后

讨论

图表

参考文献

第二部分 糖尿病病史与入院血糖水平对急性心力衰竭患者预后影响的比较

引言

材料与方法

1、研究对象

2、研究方法

3、统计学分析

结果

1、患者基本特征

2、伴发病

3、在院治疗情况

4、预后

讨论

图表

参考文献

第三部分 入院血糖水平不同的分组方法对急性心力衰竭患者预后影响的比较

引言

材料与方法

1、研究对象

2、研究方法

3、统计学分析

结果

1、患者基本特征

2、伴发病

3、在院治疗情况

4、预后

讨论

图表

参考文献

综述 急性心力衰竭合并高血糖的研究进展

中英文缩略对照表

攻读硕士研究生期间发表的论文

致谢

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