桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎疗效及对生存质量影响的研究

摘要

类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎可反复发作，导致关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍。中医认为本病是因人体正气不足，风寒湿热等外邪侵袭机体，闭阻经脉而出现以肢体关节肌肉疼痛、麻木、肿胀、屈伸不利，甚至关节变形为特征的一种疾病，因其病程长，难以治愈，故中医称为“顽痹”、“尪痹”、“白虎历节”等。
　　类风湿关节炎(RA)是一种系统性、多关节慢性炎症为特点的自身免疫性疾病，常伴随关节损害和残疾。RA的发现已有200年的历史，治疗的药物和方法也是层出不穷。从一开始单纯限于镇痛消炎的对症治疗，到后来使用改变病情作用的药物，现在已经发展到应用针对于类风湿关节炎发病有关的免疫环节的药物。临床疗效有了一定的提高，不少患者不仅症状减轻，也因关节功能的改善而提高了生活质量。治疗的目的主要是为了减轻疼痛控制病情发展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可能保护关节和肌肉的功能，改善患者的生活质量。但目前的医疗水平，对RA仍不能达到治愈，只能达到减慢病情进展的目的，研究安全有效的治疗RA药物迫在眉睫。
　　RA属中医痹症范畴,历代医家对其发病机理多有论述。早在《素问·痹论》中就有“风寒湿三气杂至,合而为痹”之说。《儒门事亲》则认为“痹病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹”。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》从正气不足的角度认识痹症的病机“寸口脉沉而弱……故曰历节”。《类证治裁·痹证》云:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为内所阻,不能宣汗,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”又如《医学绳墨·痹》曰:“大率痹由气血虚弱,荣卫不能和通,致令三气乘于腠理之间。”近现代医家对类风湿关节炎的中医病因病机认识都有自己的观点，但多数医家认同本病“正虚外感”这一病机，所谓正虚是指因机体正气不足、腠理不密、卫外不固等虚不抗邪而发病；所谓外感是指机体感受外界的风、寒、湿、热之邪气，从而引发痹病。本病是本虚标实之证，虚实夹杂是其特点，以气血不足、肝肾亏虚为本，外邪侵袭、湿邪壅滞及痰瘀互结为标。其中湿滞、痰瘀既是病理产物，又是致病因素。
　　祖国医学治疗类风湿关节炎的药物丰富多彩，最常见的是辨证论治，但往往以经典名方作为基础方进行加减变化，而使用最多的就是出自《金匮要略》的桂枝芍药知母汤，桂枝芍药知母汤,原方出自《金匮要略·中风历节病脉证治》篇,由桂枝、白芍、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子组成，具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功效，主治风湿历节。其条文为:“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝、麻黄、防风温散寒湿于表,芍药、知母和阴行痹于里，白术、附子助阳除湿，生姜、甘草和胃调中。同时麻、桂得术能兼除表里之湿,合以附子可温经复阳；生姜既助麻黄散寒，又助白术、甘草和中。诸味相伍，合而用之，则表里兼顾，风湿俱去，有温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。
　　对桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎的研究很多，有实验研究，也有临床研究，但临床研究多采用比较单一的观察指标，有的只观察临床症状，有的结合实验室指标，但针对类风湿关节炎中医治疗，采用国际公认的疗效观察指标研究不多，对中医药治疗类风湿关节炎生存质量的研究也较少。
　　我们的研究就是针对以上不足，选择了符合诊断标准的类风湿关节炎患者50例，桂枝芍药知母汤颗粒治疗3个月，采用DAS-28判断疗效，并采用HAQ评价治疗对患者生存质量的影响。希望我们的研究对类风湿关节炎的中医药治疗提供证据。
　　1、方法：
　　在两个中医门诊入组50例符合诊断标准、纳入标准、排除标准的类风湿关节炎患者；桂枝芍药知母汤颗粒治疗3个月，分别在治疗前、治疗一个月、治疗两个月、治疗结束时对患者的DAS-28进行评分；采用HAQ问卷，分别在治疗前、治疗一个月、治疗两个月、治疗结束时对桂枝芍药知母汤颗粒对类风湿关节炎患者生存质量HAQ评分的影响进行研究。
　　2、结果：
　　2.1临床症状改善情况显示，在治疗一个月后，患者的关节触痛有所改善，但与治疗前相比，差异没有显著意义（P>0.05）；两个月后，关节触痛继续减轻，与治疗前相比，差异有显著意义（P<0.01），治疗结束时，关节触痛明显缓解，统计学比较有显著性差异（P<0.01）。有关关节肿胀，治疗结果显示，在治疗一个月后，患者的关节肿胀有所改善，但与治疗前相比，差异已有显著意义（P<0.05）；两个月后，关节肿胀继续减轻，与治疗前相比，差异有显著意义（P<0.01），治疗结束时，关节肿胀明显缓解，统计学比较有显著性差异（P<0.01）。
　　2.2研究显示，在治疗一个月后，患者的血沉有所下降，与治疗前相比，差异有显著意义（P<0.05）；两个月后，血沉继续下降，与治疗前相比，差异有显著意义（P<0.01），治疗结束时，血沉明显降低，统计学比较有显著性差异（P<0.01）。
　　2.3研究显示，在治疗一个月后，患者的整体健康状态有所改善，与治疗前相比，差异有显著意义（P<0.05）；两个月后，整体健康状态继续改善，与治疗前相比，差异有显著意义（P<0.01），治疗结束时，整体健康状态明显好转，统计学比较有显著性差异（P<0.01）。
　　2.4在治疗一个月后，患者的DAS-28评分有所改善，但与治疗前相比，差异没有显著意义（P>0.05）；两个月后，DAS-28评分继续减轻，与治疗前相比，差异有显著意义（P<0.05），治疗结束时，DAS-28评分明显缓解，统计学比较有显著性差异（P<0.01）。
　　2.5本研究发现，在治疗一个月后，患者的残疾指数和不适指数有下降，患者的HAQ评分有所改善，但与治疗前相比，差异没有显著意义（P>0.05）；两个月后，残疾指数明显下降，与治疗前比较，差异显著（P<0.01），不适指数仍没有差异，HAQ评分继续减轻，与治疗前相比，差异有显著意义（P<0.05），治疗结束时，残疾指数、不适指数及HAQ评分均明显下降，统计学比较有显著性差异（P<0.01）。
　　3、结论：
　　3.1桂枝芍药知母汤颗粒有效改善患者关节肿痛。
　　桂枝芍药知母汤是治疗“历节”的千古名方，“历节”的主要症状就包括“诸肢节肿痛”，关节肿胀是类风湿关节炎最客观的体征，而关节疼痛是患者最痛苦的所在。实验研究也表明，桂枝芍药知母汤明显抑制醋酸所致小鼠扭体反应和大鼠棉球肉芽肿组织增生，降低小鼠腹腔毛细血管通透性，显著抑制佐剂性关节炎大鼠原发性足肿胀及继发性关节炎，机理研究表明桂枝芍药知母汤可明显降低佐剂性大鼠炎性组织中前列腺素的含量，同时还显著抑制炎症反应时的白细胞游走。方中桂枝、附子温经散寒止痛，麻黄、生姜祛风散寒，通阳开痹，使风寒湿邪从表而散，给邪以出路，白术、防风祛风除湿，知母、芍药养阴清热，甘草与白芍缓急止痛，并能调和药性。诸药合用，能较好的止痛、消肿。临床研究表明，有于类风湿关节炎的发病是一个慢性长期反复的过程，所以不论中西药的治疗，疗程都是长期的，本研究表明，治疗一个月后，关节肿胀就明显减轻，证明桂枝芍药知母汤具有较好的消肿作用，而对关节触痛的影响，两个月时有统计学意义，说明桂枝芍药知母汤止痛作用在两个月左右开始起效。
　　3.2桂枝芍药知母汤颗粒明显降低血沉，减轻炎症反应。
　　血沉是反映类风湿关节炎活动性的有效实验室指标，虽然特异性不强，但排出其他如感染、肿瘤等情况外，一般可以反映类风湿关节炎的活动情况，结合临床表现则说服力更强。本研究显示，桂枝芍药知母汤颗粒治疗一个月后，血沉就有下降，与治疗前相比有统计学意义。说明桂枝芍药知母汤除了能有效改善临床症状外，对改善实验室指标也有作用，且用药一月就有效果，比较一般三至六个月起效的西药慢作用药，如甲氨喋呤、来氟米特等，具有起效快的优势。
　　3.3桂枝芍药知母汤颗粒有效改善患者整体健康情况。
　　研究发现，一般在用药一个月后，患者的疼痛和肿胀都有好转，因此，没有疼痛的困扰，患者的生活质量可以提高，随着肿胀的好转，患者的关节功能逐步改善，患者的活动半径逐步增大，从生理到心理的质量提高都会改善，所以患者的整体健康状况逐步改善，随着治疗的进展，各项指标都在逐渐改善中。
　　3.4桂枝芍药知母汤颗粒明显改善患者DAS-28评分，减轻关节炎活动程度。
　　DAS-28是国际风湿学界常用的判断类风湿关节炎活动程度的综合指标，也是评价治疗类风湿关节炎药物的疗效标准之一，本研究采用DAS-28作为判断桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎的疗效判定指标，发现，治疗2个月后，DAS-28明显改善，与治疗前比较有统计学差异。充分证明桂枝芍药知母汤是治疗类风湿关节炎的有效药物。
　　3.5桂枝芍药知母汤颗粒降低患者HAQ评分，提高患者的生存质量。
　　桂枝芍药知母汤对患者生活质量的改善是和对临床症状的改善一致的。治疗一个月后，由于关节触痛和关节肿胀都好转，患者的活动半径增加，以前不能完成的动作已能自己完成，如上肢功能的改善，肩、肘功能好转，患者就能自己穿衣服,能自己洗澡,且擦干身体，腕、掌指、指间关节功能改善，患者就能系鞋带和纽扣，能端一满杯水送到嘴边，能开关水龙头或者瓶塞，髋、膝功能改善，患者就能自己上床,下床，能在室外的平地上行走，能蹲下,拾起地上的衣服，能上下车，等等。两个月时，由于功能的改善，患者的残疾指数与治疗前比较，差异显著。
　　由于生活能力的提高，患者觉得能减轻周围人的负担，能被人需要，所以心情好转，逐渐喜爱自己所从事的事情，减轻紧张或焦虑，减轻烦躁不安、能镇静，伤心或情绪低落、难以兴奋等不良情绪逐步减轻，身体的不适减轻，心理的负担也减轻，所以HAQ评分随着身体症状的好转，而逐步好转。目前各项研究显示，药物治疗只能使类风湿关节炎的炎症得到控制，对已残废的关节不能修复，对已丧失的功能，不能逆转，所以与临床症状相比，患者的不适指数恢复是一个更费时的过程，由于部分功能永远不能回复，所以患者的部分不适很难消除。
　　综上所述，我们研究发现，桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎在一个月左右就能减轻关节肿胀，两个月左右明显减轻关节触痛，一个月左右就能改善血沉，改善患者的整体功能评价，改善患者的DAS-28评分，两个月左右时各项指标明显改善，除不适指数外，均与治疗前有显著差异。治疗3个月后，所有观察指标均明显改善。表明，在止痛方面，可起效较慢，但对于其他指标，起效均比传统西药要快。

目录

声明

前言

第一章 类风湿关节炎研究综述

第一节 中医药对类风湿关节炎的认识与研究现状

1 病因病机

2 分证论治

第二节 现代医学对类风湿关节炎的研究现状

1 饮食治疗

2 药物治疗

第三节 桂枝芍药知母汤探究进展

1 临床应用

2 药理研究

第二章 立论依据、研究内容及方案

第三节 研究方法

第三章 研究内容

第一节 桂枝芍药知母汤颗粒治疗类风湿关节炎临床疗效观察

1 临床资料与方法

2 研究结果

第二节 桂枝芍药知母汤颗粒对类风湿关节炎患者生存质量影响的研究

1 临床资料与方法

2 研究结果

第四章 讨 论

参考文献

中英文对照表

致谢