电针治疗糖尿病胃轻瘫的疗效及胃动力作用研究

摘要

糖尿病性胃轻瘫(diabetic gastroparesis DGP)是糖尿病慢性并发症之一。主要病理变化为胃窦张力低下，运动减弱、减慢，排空延迟，致食物瘀滞于胃窦内，而出现上消化道不适症状。针灸疗法因其简、便、验、廉在治疗糖尿病胃轻瘫占有一定的优势，能治愈或改善胃轻瘫的症状，同时又能兼顾降血糖，起到双重的作用。近年来胃肠功能的可塑性研究为糖尿病胃轻瘫后胃肠功能恢复的机制研究打开了新的研究方向，而ICC作为胃肠起博细胞是反映胃肠功能重塑最相关的细胞。因此，本文拟从电针对糖尿病胃轻瘫的疗效及胃动力的促进作用方面进行研究，以进一步揭示电针治疗糖尿病胃轻瘫的作用机制，为临床治疗提供坚实的理论基础。
　　1．文献研究
　　通过对糖尿病胃轻瘫病因病机理论的古代及现代文献研究，我们认为糖尿病胃轻瘫多属中医的“痞证”范畴，其主要病机是脾失健运，胃失和降，其病位主要在胃腑。各类的临床及实验研究也在通过各种角度对针灸治疗糖尿病胃轻瘫的可能作用机制作出探讨。本文还就现代医学对糖尿病胃肠运动障碍、ICC细胞的认识及研究进展进行了综述，认为糖尿病胃肠运动障碍的发病机理可能是自主神经功能障碍、胃肠激素分泌异常、高血糖、平滑肌损害以及微血管病变等因素的综合影响的结果。另外，Cajal间质细胞(interstitialcells of Caial, ICC)损伤或功能失调也可能是糖尿病胃肠动力障碍发生的机制之一，而电针能治愈或改善胃轻瘫的症状，同时又能兼顾降血糖，对胃肠运动的促进和功能重塑起着重要作用。
　　2．临床研究
　　目的：采用前瞻性随机对照的方法，应用电针以研究DGP的胃动力作用及临床疗效。寻找治疗DGP的有效方法，改善DGP患者的胃窦张力，促进胃内容物排空，缓解临床症状，从而有利于更好的控制血糖，减少严重并发症的发生。
　　方法：符合标准的DGP病人60例，采用随机对照的方法，设立I组为治疗组，在接受常规降糖药物的同时，进行电针治疗，取中脘、章门(双)、胃俞（双）、脾俞(双)、足三里(双)、天枢(双)，纳入治疗第一天开始使用电针，频率2/10OHZ，强度以患者能耐受为度，通电20分钟后出针，电针1次/天，五次为1个疗程，疗程期间休息两天，连续治疗2个疗程；H组为对照组，给予莫沙比利5mgtid，餐前15－30分口服，两周为一疗程。采用痞满证分级和各胃肠道症状评分、空腹血糖等为疗效指标，治疗前后各进行一次评价。将所得数据建立数据库，应用SPSS13.O统计软件进行统计分析。
　　结果：治疗前两组患者痞满证分级评分、痞满证的胃部饱胀、饱胀时间、胃痛、暖气、饮食改变、大便情况等临床症状评分和空腹血糖，经统计学计算，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者痞满证分级、胃部饱胀、饱胀时间、胃痛、暖气、饮食改变、大便情况等的评分均下降(P＜0.01，P＜0.05)，且治疗组作用优于对照组(P＜0.01，P＜0.05)；两组空腹血糖均下降(P＜0.01)，其中空腹血糖比较，两组间无统计学差异(P＞0.05)。两组疗效比较，经Ridit分析，P＜0.05，差异有统计学意义，两组疗效有差异，治疗组比对照组疗效更优。
　　结论：1.电针和口服莫沙比利均对DGP患者痞满证和各胃肠道症状有改善作用，电针治疗更优；2.电针和口服莫沙比利均对DGP患者痞满证均有较好疗效，且电针治疗的治愈程度更优；3.电针和口服莫沙比利治疗措施可能通过改善DGP患者胃动力障碍而对空腹血糖降低有一定作用。
　　3．实验研究
　　目的：观察电针对糖尿病胃轻瘫大鼠血糖、胃肠运动功能及ICC细胞含量、超微结构变化的影响，进一步揭示电针治疗糖尿病胃轻瘫的可能作用机制。
　　方法：选取雄性SD·大鼠110只，随机分为空白组(25只)、模型组(25只)、西药组（25只）、电针组（25只）。模型组动物按55mg/kg体重一次性腹腔注射链脉佐菌素，制备糖尿病大鼠模型，将造模成功的大鼠10周后随机分为糖尿病模型组(DM组)，西药组(DM+DRU组)，电针组(DM+ACU组)。电针组用电针治疗，每日1次，5天为一疗程，每疗程间休息2天，治疗4疗程；西药组予莫沙必利灌胃，每日1次，5天为一疗程，每疗程间休息2天，治疗4疗程；空白组、模型组不进行治疗。实验期间按期观察记录大鼠饮食、粪便、活动等一般状况及血糖，体重。实验结束前一天记录大鼠体重和尾静脉血糖值，并予核素检测。末次电针后禁食24小时，各组均经口给予10%的炭粉混悬液(其中活性炭和阿拉伯胶各含10%)，按10ml/kg体重用量灌胃，30分钟后将大鼠颈椎脱臼处死，打开腹腔，通过以下公式计算胃肠推进指标：胃肠推进指标=炭粉前端至幽门括约肌距离(cm)/幽门括约肌至小肠末端距离(cm) X100%。测量完毕后取胃窦部组织四块，一块于－20℃冰箱保存备用，做ELISA法测定胃肠激素；一块置于10%福尔马林液中固定，做HE和c-kit免疫组化染色；一块放入液氮罐，－70℃低温冰箱保存，做荧光定量PCR检测c-kit基因表达；一块做电镜检测。观察以下指标：
　　（1）采用核素扫描法检测各组大鼠胃液相排空的变化。
　　（2）各组大鼠行为学（毛发、体重、粪重等）、血糖及胃肠推进率的变化。
　　（3）采用ELISA法分别检测各组大鼠血清及胃窦组织胃动素、胃泌素、生长抑素的表达。
　　（4） HE染色、免疫组织化学法观察各组大鼠胃窦组织ICC间质细胞的分布及形态学的变化，采用激光扫描共聚焦显微镜观测ICC间质细胞的数量。
　　（5）透射电镜观察各组大鼠ICC间质细胞的超微结构及形态学的变化。
　　（6）采用荧光定量PCR法观察各组大鼠胃窦组织c-kit基因表达的变化。
　　（7）运用统计学软件SPSS13.0分别做各组大鼠胃肠功能与胃肠激素、ICC的直线回归与相关分析。
　　结果：
　　（1）胃肠动力障碍的变化
　　模型组与空白组的胃半排时间、胃60分钟排空率和胃肠推进率均存在显著性差异(P＜0.01)。此外，电针组与模型组比较，胃半排时间、胃60分钟排空率和胃肠推进率的差异显著(P＜0.01)。
　　（2）行为学及血糖值的变化
　　模型组、西药组和电针组较空白对照组大鼠在主症“三多一少”、活动、反应、毛发生长、进食、二便、体重、并发症及死亡率方面均有显著差异；而电针组较模型组、西药组症状明显减轻；电针治疗组血糖值较模型组、西药组低。
　　（3）胃肠激素的变化及相关分析
　　正常情况下，空白组可见，大鼠血清和胃窦组织中MTL含量均处于较低水平；病理状态下，模型组、西药组、电针组可见，大鼠血清和胃窦组织中MTL含量均有不同程度升高，并且MTL含量在血清与在胃窦组织中的变化情况似成负相关关系。
　　正常情况下，空白组可见，大鼠血清和胃窦组织中GAS含量均处于较低水平；病理状态下，模型组、西药组、电针组可见，大鼠血清和胃窦组织中GAS含量均有不同程度升高，并且GAS含量在血清与在胃窦组织中的变化情况似成负相关关系。
　　正常情况下，空白组可见，大鼠血清和胃窦组织中SS含量均处于较低水平；病理状态下，模型组、西药组、电针组可见，大鼠血清和胃窦组织中SS含量均有不同程度升高。
　　（4）HE染色及免疫组化结果
　　空白组大鼠胃粘膜腺体细胞及平滑肌细胞排列规则紧密，细胞间间隙适中，未见空泡样变，无血管扩张等。DGP模型组腺体排列不齐，细胞间隙变大，腺体细胞胞浆减少、染色淡、空泡样变，粘膜及粘膜下层充血，血管扩张，胃壁平滑肌胞浆染色淡，透亮、有空泡样变；西药组与模型组相比，胃粘膜及粘膜下层血管充血减轻，粘膜腺体细胞及平滑肌细胞排列较整齐，空泡变少，细胞间隙稍大，胃壁少量空泡样变；电针组与模型组相比，胃粘膜及粘膜下层血管充血减轻，粘膜腺体细胞及平滑肌细胞排列较整齐，空泡变少，细胞间隙稍大，胃壁少量空泡样变。
　　图象分析显示，正常空白组大鼠阳性ICC含量最大；模型组、电针组与空白组均存在显著差异（P＜0.01），空白组＞电针组＞西药组＞模型组。
　　c-kit免疫组化标记后，光镜下观察到ICC被染成棕黄色，胞膜、胞浆着色。空白组大鼠的胃窦部阳性ICC最为密集，位于环行肌层与纵行肌层之间、环行肌细胞之间以及环行肌层的内表面，并尤以环纵肌之间为多，该细胞大多与神经纤维末梢及神经束伴随存在，并由许多的缝隙连接紧密连接在一起，呈聚集分布。细胞多呈纺锤形、细长形或不规则形，有较多突起，胞质少，细胞核大，多为椭圆形，染色较深。模型组大鼠ICC明显减少，细胞萎缩，突起消失，细胞对比度差，ICC与神经细胞、平滑肌细胞之间的紧密连接明显减少；西药组大鼠ICC数量减少明显，细胞萎缩，突起消失，细胞对比度差，ICC与神经细胞、平滑肌细胞之间的缝隙连接减少明显；电针治疗组ICC数量略有减少，但细胞形态基本正常，突起短缩，ICC与其他细胞间的紧密连接存在。
　　（5）透射电镜实验结果
　　与空白组比较，DGP模型组大鼠胃窦部cajal间质细胞在与其他的Cajal间质细胞、平滑肌和神经末梢之间的缝隙连接均显著减少，结构受破坏；细胞器数量显著减少；细胞结构缺损，病理改变显著。电针组大鼠胃窦部ICC的数量较模型组为多，较空白组稍减少。ICC形态结构基本正常，线粒体较空白组大鼠减少，并可见轻度肿胀，细胞间的缝隙连接尚存。ICC与平滑肌细胞及神经末梢间连接的病理损害较模型组轻，其结构较清晰而紧密。壁内神经及ICC的分布及突起连接的病理损害较模型组为轻。大鼠胃的毛细血管管壁不平，内皮细胞肿胀及管腔淤曲减轻，空泡样变少。
　　（6）荧光定量PCR法检测结果
　　与空白组大鼠胃窦组织 kit表达量比较，各组均有表达下降，差异均具显著性（P＜0.01）。空白组kit表达量差异倍数＞电针组＞西药组＞模型组，四者之间具有显著统计学差异（P＜0.05）。
　　（7）直线回归及相关性分析结果
　　ICC含量和胃肠激素中（组织MTL、组织GAS）对胃动力参数变化的影响最密切，而治疗后血糖指数的变化似乎与胃动力变化的相关性不大。由于电针的干预，在糖尿病胃轻瘫后胃动力参数的变化与ICC间质细胞、胃肠激素（MTL、GAS、SS）密切相关，电针促进了三者的良性相互作用。
　　结论：
　　（1）用STZ造模的糖尿病大鼠确实存在胃肠运动功能减弱现象，提示DGP模型诱导成功；电针组与模型组相比较，胃排空明显增强，并且作用优于西药组，胃肠推进率显著升高，说明电针有较强的促胃肠运动作用；此外，电针组治疗后血糖水平较模型组低，证明电针不仅有较强的促胃肠动力作用，而且还可能通过加速胃排空而调节DGP大鼠血糖的作用。
　　（2）电针可通过降低糖尿病胃轻瘫大鼠外周血中MTL、GAS的含量，升高SS的含量；同时升高糖尿病胃轻瘫大鼠胃窦部组织中MTL、GAS的含量，降低SS的含量，加速其胃排空功能，来调节DGP大鼠胃动力的作用。而胃窦部组织中胃肠激素含量的变化似乎更能直接地反映其胃肠功能的状态。
　　（3）糖尿病胃肠损伤后，胃窦部 Cajal间质细胞超微结构发生形态学改变，细胞器减少，尤其是线粒体数量减少，肿胀、溶解，引致其对神经细胞兴奋的传导功能降低；此外，与神经细胞及平滑肌细胞缝隙连接锐减，在控制肌细胞运动的中介功能方面显著下降，引致胃肠道慢波节律减慢或紊乱；电针可干预ICC间质细胞的活化状态，抑制ICC间质细胞的过度增殖，增强ICC细胞对各种信号的接受，稳定缝隙连接，维持胃肠激素（MTL、GAS、SS）含量的均衡，以促进ICC间质细胞与胃肠激素的良性相互作用；并反作用于胃肠神经元网络，从而促进ICC结构的修复，提高细胞间缝隙连接结构，影响胃电节律的传递功能，达到促进胃动力重建的目的。
　　（4）糖尿病胃肠功能障碍后，大鼠胃肠排空的变化与胃肠激素MTL、GAS、SS和ICC含量的变化密切相关，电针可能通过ICC间质细胞的活化状态，促进ICC细胞功能与胃肠激素的良性相互作用，从而影响胃窦组织细胞形态学结构重塑和传递功能，达到促进胃肠动力重建的目的。
　　（5）结合本研究的实验结果，我们认为针刺启动神经-间质网络调节，促进胃肠动力重建是其治疗糖尿病胃轻瘫的关键作用机制。

目录

声明

引言

第一部分 文献研究

第一节 中医学对糖尿病胃轻瘫的认识及研究进展

一、糖尿病胃轻瘫的病因病机理论溯源

二、病因病机的认识

三、糖尿病胃轻瘫的中医治疗

四、糖尿病胃轻瘫的中西结合治疗

第二节 针灸治疗糖尿病胃轻瘫的研究进展

一、针刺治疗

二、电针治疗

三、针药结合治疗

四、其它治疗

第三节 现代医学对糖尿病胃轻瘫的研究进展

一、糖尿病胃轻瘫的定义和流行病学

二、糖尿病胃动力障碍的发生机制

三、糖尿病胃轻瘫的药物治疗

第四节 现代医学对Cajal间质细胞的研究概况

一、ICC的分类

二、ICC的识别

三、ICC的形态学和超微结构

四、ICC在胃肠中的分布

五、ICC的发育

六、ICC的功能

七、与ICC相关的胃肠动力疾病

八、Cajal细胞研究展望

第二部分 临床研究

第一节 研究方法

一、研究目的

二、研究方法

三、病例选择标准

四、分组方法

五、试验措施

六、观察指标

七、观察周期

八、疗效评定指标

九、针刺意外情况处理

十、统计分析

第二节 研究结果

一、一般资料

二、病例临床观察指标分析

第三节 讨论

第四节 小结

第三部分 实验研究

实验一 电针对糖尿病胃轻瘫大鼠核素扫描胃液相排空的影响

1 材料与方法

2、结果

3 讨论

实验二 电针对糖尿病胃轻瘫大鼠血糖和胃肠推进率的影响

1 材料与方法

2 结果

3 讨论

实验三 电针对糖尿病胃轻瘫大鼠血浆及胃窦部MTL、GAS、SS的影响

1 材料与方法

2 结果

3 讨论

实验四 电针对糖尿病胃轻瘫模型大鼠胃窦组织光镜下病理形态变化的影响

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

实验五 电针对糖尿病胃轻瘫大鼠胃窦部Cajal间质细胞超微结构变化的研究

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

实验六 电针对糖尿病胃轻瘫大鼠胃窦组织c-kit基因表达的影响

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

实验七 电针对糖尿病胃轻瘫大鼠胃肠功能与胃肠激素、ICC的相关性分析

1 方法

2 结果

3 讨论

第四部分 讨 论

1 文献研究

1.1 中医学对DGP的认识

1.2 现代研究

1.3 结论

2 临床研究

2.1 俞募配穴处方的分析

2.2 电针疗法的运用分析

2.3 针刺补泻对胃动力的调节

2.4 研究结果的分析与讨论

2.5 结论

3 实验研究

3.1 动物模型的选择

3.2 高脂不规则饮食法

3.3 放射性核素法

3.4 电针治疗选穴原则

3.5 电针参数的选择

3.6 研究内容、方法和结果

结语

1 结论

2 创新之处

3 问题及展望

参考文献

附图

知情同意书

附录

在校期间发表论文

致谢