腹腔镜手术中麻醉及PETCO2水平对脑血流灌注的影响

摘要

【目的】
　　对比观察七氟醚吸入麻醉或丙泊酚静脉麻醉在CO2气腹腹腔镜手术或非腹腔镜开腹手术中对脑血流灌注的影响，同时观测两种麻醉下不同PETCO2水平对脑血流灌注的影响，为腹腔镜手术的麻醉与通气设置以及脑部并发症防范提供借鉴。
　　【方法】
　　1.研究内容
　　1.1.吸入与静脉麻醉对脑血流灌注的影响
　　选择择期全麻下行乳腺癌根治术患者20例，随机分为吸入麻醉（吸入组）和静脉麻醉（静脉组）两组，每组各10例，分别采用七氟醚或丙泊酚联合芬太尼诱导，七氟醚或丙泊酚与瑞芬太尼维持麻醉。分别在麻醉诱导前（T0）、意识消失后（T1）、注射芬太尼后（T2）、气管插管后（T3）、手术开始前（T4）、术中30min（T5）、60min（T6）、术毕（T7）等时间点，采用迈瑞T8的功能监护仪观察平均动脉压（MBP）、心率（HR)，同时使用深圳德力凯经颅多普勒超声测定大脑中动脉血流速率（middle cerebral arterial velocity，Vmca），包括收缩期、舒张流速和平均流速（Vs、Vd、Vm）、搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。最后对数据作统计分析。
　　1.2.不同麻醉及PETCO2水平气腹对脑血流灌注的影响
　　选择择期全麻下行妇科腹腔镜手术患者40例，随机分为七氟醚组和丙泊酚组，每组各20例。两组分别采用七氟醚或丙泊酚联合芬太尼诱导，七氟醚或丙泊酚与瑞芬太尼维持麻醉，分别在麻醉诱导前（T0）、PETCO250mmHg15min（T1）、PETCO235mmHg15min（T2）、PETCO225mmHg15min（T3）及手术结束（T4）等时间点，监测记录MBP、HR、PETCO2，以及脑血流灌注参数Vs、Vm、Vd、PI和RI等，最后对数据作统计分析。
　　1.3.腹腔镜与开腹直肠癌根治术对脑血流灌注的影响
　　选择择期在全麻下行开腹或腹腔镜下结直肠癌根治术患者40例，根据手术方式不同分为开腹（开服组）和气腹（气腹组）两组，每组各20例。两组均采用丙泊酚联合芬太尼诱导、瑞芬太尼维持麻醉，分别在麻醉诱导前（TO）、插管后5min（T1）、气腹前（T2）、气腹30min（T3）、气腹60min（T4）、气腹90min（T5）、气腹120min（T6）、气腹终止15min（T7）、术毕（T8）等时间点观测记录 MBP、HR、Vs、Vm、Vd、PI和RI等参数，同时记录手术时间和麻醉用药情况。最后对数据作统计分析。
　　2.统计分析
　　应用SPSS18.0统计分析系统对观察结果进行统计学处理。所有计量资料以均数±标准差(?x±s)表示。一般资料中的计数资料采用卡方检验进行数据分析，计量资料行独立t检验。研究观测资料组内数据处理采用单因素方差分析，组间对比采用独立t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　【结果】
　　1吸入与静脉麻醉对脑血流灌注的影响
　　在麻醉诱导和维持过程中，两组的HR和MBP均维持在略低于麻醉前水平，两组间对比未见显著差异（P＞0.05），其中两组的HR均在T2、T4～T7时间点显著低于T0对照值。两组的RI变化也相似，麻醉手术过程一直维持在与T0相似的水平。虽然麻醉手术过程两组的PI对比也无显著性差异，但吸入组的PI在T3、T5～T7等时点显著低于自身的T0值。与静脉组不同的是，在麻醉手术过程中吸入组的Vm、Vs及Vd一直维持在较高于T0水平，而静脉组则从意识消失后的T1开始一直显著低于T0值（P＜0.05～0.01）。两组对比在T3～T7等时点吸入组的Vm和Vs显著高于静脉组（P＜0.05～0.01），Vd也在T5和T6高于静脉组（P＜0.05）。
　　2.不同麻醉及PETCO2水平气腹对脑血流灌注的影响
　　麻醉前（T0）吸入和静脉两组的HR、MBP以及脑灌注指标相似，组间对比无显著差异。在麻醉手术中无论是在PETCO250mmHg的高碳酸症状态还是在PETCO225mmHg的低碳酸症状态，两组的HR和MBP均显著低于麻醉前的T0值（P＜0.05～0.01），而且两组间各时点对比无显著不同（P＞0.05）。两组的PI和RI在高碳酸症时是降低的，显著低于T0值（P＜0.01），当PETCO2恢复至35mmHg的正常水平时又基本恢复到T0水平。而当PETCO2降低到25mmHg的低碳酸症时，PI和RI则显著增高（P＜0.05～0.01），尤以静脉组的PI增加明显，显著高于吸入组（P＜0.05）。无论是吸入组还是静脉组，高碳酸症时Vm、Vs和Vd都是增加的（P＜0.01），而低碳酸症时又显著降低（P＜0.01），此降低则以静脉组明显，两组对比差异显著（P＜0.05～0.01）。在从高碳酸症恢复到PETCO235mmHg的正常碳酸症时，吸入组的Vm和Vd恢复到T0水平，但静脉组却已显著下降到低于T0值水平，并显著低于吸入组（P＜0.01）。甚至在手术结束的T4时点，静脉组的Vm、Vs及Vd仍显著低于T0值（P＜0.05～0.01），而吸入组则已基本恢复到T0水平（P＞0.05）。
　　3.腹腔镜与开腹直肠癌根治术对脑血流灌注的影响
　　麻醉前（T0）开腹与气腹两组病人的HR、MBP及脑血流灌注指标相似。气管插管后（T1）和气腹前（T2）两组的HR和MBP较T0略有降低，Vm、Vs和Vd等也有所降低（P＜0.05～0.01），但PI和RI几乎未见显著变化。从T3（开腹/气腹30min）到T7（术毕前/终止气腹15min）两组的HR和MBP均略低于T0，两组间未见显著差异。此期间开腹组的Vm、Vs和Vd呈不同程度降低，显著低于T0（P＜0.01），并伴随PI和RI增高（P＜0.05），但气腹组的Vm、Vs和Vd却无明显降低，与T0值对比几乎未见显著差异，PI和RI则略低于T0值（P＜0.05～0.01）。此期间两组间的Vm、Vs、Vd、PI和RI对比呈现显著的差异（P＜0.05～0.01）。直到手术结束后（T8），开腹组的Vd降低和PI增高仍未恢复到T0水平。
　　【结论】
　　1.在同等麻醉深度条件下，丙泊酚麻醉显著降低脑血流，但对脑血管张力无影响；七氟醚麻醉能维持脑血流稳定，可轻微降低脑血管张力；
　　2.无论丙泊酚还是七氟醚都无法削弱高碳酸症导致的脑血管张力降低和脑血流增加，也不能避免低碳酸症导致的脑血管张力增加和脑血流减少。但七氟醚麻醉时对低碳酸症所致的脑血管张力增加和脑血流减少要比丙泊酚麻醉弱得多；
　　3.开腹结、直肠癌根治术过程中脑血管阻力明显增加、脑血流明显降低；而在腹腔镜下手术时能保持脑血管张力和脑血流灌注。
　　4.上述脑血管张力和脑血流变化，可能与丙泊酚、七氟醚、高碳酸症及低碳酸症对脑代谢率及脑血管张力的直接或间接作用有关。

目录

声明

引言

第一章 文献研究

1.1 脑循环生理[2]

1.2 脑血流监测方法及应用

1.2.1 TCD监测脑血流的原理及常用参数

1.2.2 TCD监测的临床应用

1.3 CO2气腹对脑血流影响的相关研究

1.3.1 动脉CO2水平对脑血流的影响

1.3.2 体位对脑血流动力学的影响

1.4 常用麻醉药物对脑血流的影响

1.4.1 七氟醚

1.4.2 丙泊酚

1.4.3 阿片类药物

第二章 临床研究

2.1 非气腹手术中吸入及静脉麻醉对脑血流的影响

2.1.1资料与方法

2.1.2 结果

2.2.1 资料与方法

2.2.2结果

2.3 开腹与气腹手术对脑血流的影响

2.3.1 资料与方法

2.3.2结果

2.4.1脑血流监测方法

2.4.2脑血流灌注的影响因素

2.4.3 本研究结果分析

2.4.4存在问题与研究展望

结语

参考文献

附录

致谢