针刺联合局部外涂扶他林乳剂在ESWL中的镇痛疗效研究

摘要

背景：
　　体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）是一种非侵入性碎石治疗，但由于冲击波通过人体不同组织密度时会散发能量，而引起相当的疼痛，是造成碎石治疗中断或失败的主要原因。ESWL疼痛产生的主要来源是冲击波穿越皮肤所引起的体表疼痛,其次是冲击波焦点打在肾脏周围所引起的脏器疼痛。碎石时产生的疼痛属于急性疼痛，为轻中度疼痛，以在碎石中后期最强烈。疼痛易使患者产生不愉快感觉或焦虑感，导致无法集中精神配合有效碎石，甚至刺激交感神经引发心跳增加、血压升高、内分泌功能亢进、流汗等，阻碍碎石后的恢复。ESWL中疼痛管理的临床指南仍然未建立。泌尿科医师认识到治疗期间病人能配合是很关键的，并以碎石实践的经历和经验为基础进行疼痛管理，从而更有利于结石的定位和粉碎。因此，选择一个令患者满意、副作用少的镇痛模式非常必要。在ESWL中比较不同的止痛技术，已有大量的研究报道出现。冲击波碎石中通常使用的镇痛剂包括阿片类药，镇静催眠药，非类固醇消炎镇痛类药，和局部麻醉凝胶如EMLA。虽然阿片类药提供有效的镇痛，但同时也带来了显著的副作用：呼吸抑制，心动过缓，低血压，恶心，呕吐和苏醒时间长的弊端。在ESWL使用药物配合非药物止痛方面的研究如：术前电针针刺、术前电针诱导合并术中连续刺激、耳针加电刺激、穴位注射、术中针刺、TENS、音乐等。
　　我们依据ESWL治疗中出现的体表疼痛和脏器疼痛，选择针刺（电针）联合局部皮肤外涂扶他林乳剂治疗ESWL术中疼痛，预防碎石中断，以期达到更有效的镇痛效果，从而更有利于有效碎石。目前针刺联合扶他林乳剂在ESWL治疗中镇痛尚无应用报告。
　　目的：
　　本研究采用针刺联合碎石区皮肤外涂扶他林乳剂的方法，观察这种镇痛模式对接受ESWL治疗的患者的止痛效果。
　　方法：
　　本研究以接受ESWL患者为对象。考虑到肾、输尿管结石的差异，为科学评价这种镇痛模式的效果，本研究把肾结石与输尿管结石分别观察。64例肾结石患者随机分成三组：无镇痛的阴性对照组21人、肌注曲马多镇痛的阳性对照组21人；针刺联合外涂扶他林乳剂镇痛的治疗组22人。75例上段输尿管结石患者随机分成三组：无镇痛的阴性对照组25人、肌注曲马多镇痛的阳性对照组25人；针刺联合外涂扶他林乳剂镇痛的治疗组25人；总共139例病人。患者在碎石完成后使用视觉模拟评量表(VAS)进行最痛时的疼痛评分和对镇痛后满意度评分并记录疼痛分数。
　　结果：
　　1．经单因素方差分析，三组间年龄差别无统计学意义（P>0.05）；三组间身高差别无统计学意义（P>0.05）；三组间体重差别无统计学意义（P>0.05）；三组间性别的差别无统计学意义（P>0.05）；经Kruskal-Wallis非参数检验，三组间结石面积差别无统计学意义（P>0.05）；三组间冲击波次数差别无统计学意义（P>0.05）；三组间工作电压差别无统计学意义（P>0.05）；三组间碎石时间差别无统计学意义（P>0.05）。
　　2．最痛时疼痛评分、镇痛后满意度评分在针刺联合扶他林乳剂组和无镇痛组间差别有统计学意义（P<0.05）；曲马多组和无镇痛组间差别有统计学意义（P<0.05）。这表明临床实践中镇痛组均比无镇痛组更能让患者接受和更能顺利配合碎石；在有镇痛的ESWL治疗组中，疼痛的评分较低和有较高的满意度。针刺联合扶他林乳剂组和曲马多组间在疼痛评分差别无统计学意义（P>0.05）；针刺联合扶他林乳剂组和曲马多组间在止痛满意度评分的差别有统计学意义（P<0.05）；这表明针刺联合扶他林乳剂组在ESWL治疗中更有优势，患者更易接受和更好配合碎石。
　　3．肾和输尿管组冲击波次数、工作电压、碎石时间的差别均有统计学意义（P<0.05）；肾和输尿管组镇痛后满意度评分差别有统计学意义（P<0.05）；这表明肾结石组的ESWL治疗产生的疼痛比上段输尿管结石组要明显，同时在ESWL中使用的各项参数较输尿管组要高。符合临床解剖和碎石中的实际情况。统计结果显示肾结石组的疼痛程度大于输尿管上段结石组。两大组的疼痛控制上，输尿管上段结石组优于肾结石组。
　　4．三组中震碎率为无镇痛阴性对照组为93%；曲马多阳性对照组95.7%；针刺联合扶他林乳剂治疗组为93.6%。显示三组间碎石效果没有明显差异。碎石有效率94.2%。有结石排出组和无结石排出组止痛满意度评分差别有统计学意义（P<0.05）；震碎率在有结石排出组和无结石排出组间差别有统计学意义（P<0.05）；
　　结论：
　　1.本研究结果显示针刺（电针）联合外涂扶他林乳剂治疗组的疼痛评分比阴性对照组低，与曲马多阳性对照组相当；病人对疼痛控制的满意度均高于两个对照组，且在统计学上有显著差异，显示针刺联合外涂扶他林乳剂在ESWL术中镇痛作用效果肯定，为患者更易接受和更能顺利配合碎石。
　　2.本研究结论为：针刺联合外涂扶他林乳剂能有效缓解输尿管上段结石和肾结石ESWL术中疼痛，镇痛效果与曲马多组相当甚至优于曲马多组，患者易于接受，用于输尿管上段碎石时效果更佳。

目录

声明

引言

第一部分 文献研究

二、 ESWL术中疼痛研究

三、 针刺镇痛

四、 肾和输尿管神经支配解剖及其在ESWL中的应用（附录图四）

五、 皮肤外用药：扶他林乳剂（ Diclofenac Diethylamine Emulgel）

六、 测量病患疼痛所用的工具

第二部分 临床研究

二、患者样本选取

三、方法及步骤

四、统计分析

第三部分 讨 论

二、电针联合局部皮肤扶他林乳剂在ESWL中的镇静和镇痛优势

三、针刺镇痛取穴原则

四、电针参数的选择

六、本研究结果显示肾结石组的疼痛程度大于输尿管上段结石组。两大组的疼痛控制上，输尿管上段结石组优于肾结石组。

结语

二、该课题存在的问题以及展望

参考文献

附录

（附录图二）电子针疗仪

（附录图三）右肾结石ESWL治疗后碎石皮肤区域表皮改变：皮肤红斑约8cm ×10cm（皮肤损伤表现为红晕、瘀点和瘀斑，甚至皮肤破损）

（附录图四）肾输尿管涉及疼痛体表区域（蓝色-肾区；暗红色-输尿管）

（附录图五）ESWL术中使用的外涂扶他林乳剂

（附录图六）：The visual analogue scale+cartoon-like faces(视觉类比刻度尺+脸部疼痛表情刻度尺)

（附录图七）电针穴位（双侧委中、足三里、绝骨、昆仑）

（附录图八）ESWL术前行电针+碎石皮肤外涂扶他林乳剂准备

流程图

ESWL病历

致谢