针刺对痉挛型脑瘫患儿肌张力影响的临床和实验研究

摘要

研究背景:
　　脑性瘫痪(cerebral Palsy，CP)简称脑瘫，是指自受孕期间至婴幼期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的活动受限症候群，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。国际卫生组织报道脑瘫的患病率为1‰～5‰，我国报道脑瘫儿童患病率为1.2‰～2.7‰。随着早产儿及低出生体重儿存活率的上升，脑瘫儿童的发病率呈逐年上升趋势。我国目前现有脑瘫患儿400-500万，每年又新增患儿3～4万，致残率为42％～45％。脑瘫已成为我国导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。在脑瘫的分型中以痉挛型脑瘫为常见，约占60-70％。该类型脑瘫主要为椎体系受损所致，常伴肌张力增高，后期往往并发肌腱挛缩、关节畸形并致终身残疾。因此，缓解肢体痉挛、降低肌张力是治疗痉挛型脑瘫的关键。根据导师三十多年临床实践，针刺治疗痉挛型脑瘫具有肯定的疗效，可予以推广使用。但许多西医神经内科或康复科医师对于针刺治疗痉挛型脑瘫持否定观点，认为针刺的疼痛刺激会加重痉挛、导致肢体肌张力升高，尤其是阴经取穴针刺直接刺激痉挛侧部分，更被大多数临床医师所反对。尽管目前有较多文献报道针刺可降低痉挛型脑瘫的肌张力、缓解痉挛，但其疗效评价标准主观、单一，说服力弱，不能被众多临床医师所接受和信服。因此，本课题临床部分采用随机对照试验，观察阴阳经不同经穴针刺对于痉挛型脑瘫患儿下肢肌张力的影响，通过采用改良Tardieu量表、表面肌电图仪等量化疗效指标来评估针刺降低肌张力的有效性，为临床针刺治疗痉挛型脑瘫提供确切的依据。实验部分通过行为学指标观察针刺对痉挛型脑瘫模型大鼠运动功能的影响，采用HE染色、TUNEL染色、免疫组织化学染色、westernblot等方法观察该模型大鼠皮层脑组织病理形态、神经细胞凋亡、胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)及cleaved-caspase3表达变化情况，进而探讨针刺改善痉挛型脑瘫运动功能、降低肌张力的内在机制，为针刺治疗痉挛型脑瘫提供实验室依据。本课题共分为两部分，摘要如下:
　　第一部分针刺对痉挛型脑瘫患儿下肢肌张力影响的临床研究
　　目的:
　　本研究采用随机对照试验，观察阴阳经不同经穴针刺治疗对痉挛型脑瘫患儿下肢肌张力的影响，并在常规疗效评估方法的基础上，采用改良Tardieu量表、表面肌电图仪等量化疗效指标来评估针刺在改善痉挛型脑瘫患几肌张力方面的应用价值，为痉挛型脑瘫患儿针刺治疗提供切实可靠的依据。
　　方法:
　　病例来源为2015年6月至2016年11月期间在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童康复科门诊及住院部治疗的2～6岁痉挛型脑瘫患儿，共收集符合脑瘫诊断标准及课题纳入标准的痉挛型脑瘫患儿90例，随机分为3组，分别为针刺Ⅰ组（阴经针刺组+常规康复治疗）、针刺Ⅱ组（阳经针刺+常规康复治疗）及对照组（常规康复治疗）各30例。治疗前后均行下肢改良Ashworth量表(MAS)、临床痉挛指数(CSI)、改良Tardieu量表(MTS)评估及腓肠肌表面肌电图(sEMG)检测，观察治疗前后各组患儿的下肢肌张力水平、临床痉挛程度、痉挛角度、腓肠肌肌电积分值(iEMG)参数的变化，并比较三组之间的疗效差异。
　　结果:
　　1.研究开始前对三组患儿的性别、胎龄、出生体重、年龄、头围、病程、肌力、分娩方式、粗大运动功能分级、粗大运动功能测试、大运动商DQ、肌张力、临床痉挛指数等方面的基线资料进行比较，三组之间无显著性差异（P＞0.05），说明三组具有可比性。
　　2.在改良Ashworth肌张力评分方面，治疗后三组患儿改良Ashworth量表评级有极显著性差异(P＜0.01)。与对照组比较，治疗后针刺Ⅰ组、针刺Ⅱ组改良Ashworth量表评级均有极显著性改善(P＜0.01);治疗后针刺Ⅰ组和针刺Ⅱ组之间比较无显著性差异(P＞0.05)。与治疗前比较，治疗后针刺Ⅰ组、针刺Ⅱ组痉挛程度有显著性差异(P＜0.05)，对照组无显著性差异(P＞0.05)。
　　3.在痉挛指数方面，治疗后三组患儿总体均值比较有极显著性差异（P＜0.01）。与对照组比较，治疗后针刺Ⅰ组、针刺Ⅱ组痉挛指数均有显著性降低(P＜0.05);而针刺Ⅰ组和针刺Ⅱ组之间比较无显著性差异（P＞0.05）。与治疗前比较，三组患儿治疗后痉挛指数均有极显著性降低（P＜0.01）。在痉挛程度方面，治疗后三组数据比较有显著性差异(P＜0.05)。与对照组比较，治疗后针刺Ⅰ组痉挛程度有极显著性改善(P＜0.01)，针刺Ⅱ组痉挛程度有显著性改善（P＜0.05）;针刺Ⅰ组和针刺Ⅱ组之间比较无显著性差异(P＞0.05)。与治疗前比较，治疗后针刺Ⅰ组、针刺Ⅱ组痉挛程度有极显著性差异（P＜0.01），对照组无显著性差异（P＞0.05）。
　　4.在内收肌痉挛角度方面，三组患儿治疗前后差值总体均值比较无显著性差异(P＞0.05)。在胭绳肌、踝跖屈肌群痉挛角度方面，三组数据治疗后总体均值比较有极显著性差异(P＜0.01)，治疗前后差值总体均值比较有显著性差异(P＜0.05);与对照组比较，针刺Ⅰ组、针刺Ⅱ组治疗后及治疗前后差值总体均值比较有显著性增加(P＜0.05)，针刺Ⅰ组和针刺Ⅱ组之间比较无显著性差异(P＞0.05)。与治疗前比较，三组患儿治疗后下肢不同部位痉挛角度总体均值有极显著性增加(P＜0.01)。
　　5.在腓肠肌肌电积分值(iEMG)方面，三组患儿治疗后及治疗前后差值总体均值比较存在显著性差异(P＜0.05)。与对照组比较，针刺Ⅰ组、针刺Ⅱ组治疗后iEMG总体均值比较显著性降低（P＜0.05）;与对照组比较，针刺Ⅰ组、针刺Ⅱ组治疗前后iEMG差值总体均值比较有显著性差异（P＜0.05）;针刺Ⅰ组、针刺Ⅱ组之间比较无显著性差异(P＞0.05)。与治疗前比较，在右侧腓肠肌iEMG方面，三组治疗后总体均值比较均有显著性降低(P＜0.05)，在左侧腓肠肌iEMG方面，针刺Ⅰ组和针刺Ⅱ组治疗后总体均值比较有显著性降低（P＜0.05），对照组无显著性差异（P＞0.05）。
　　6.出生体重及胎龄与针刺Ⅰ组治疗前后腓肠肌iEMG差值与呈负相关性(P＜0.05)。
　　结论:
　　(1)课题研究未发现针刺治疗（尤其是阴经取穴）会增加痉挛型脑瘫患儿肢体肌张力。
　　(2)阴阳经针刺可降低痉挛型脑瘫患儿下肢肌张力、改善肢体痉挛程度、改善胭绳肌及踝跖屈肌群痉挛角度、降低腓肠肌肌电积分值，针刺对于痉挛型脑瘫患儿痉挛状态具有良好的临床疗效。
　　(3)阴阳经不同经穴针刺治疗临床疗效无明显差异。

目录

声明

摘要

引言

第一章 文献综述

1．2 儿童痉挛型脑瘫的病因研究进展

1．3 儿童痉挛型脑瘫发病机制

1．4 儿童痉挛型脑瘫肌张力增高的病理机制

1．5 儿童痉挛型脑瘫的现代康复治疗

2．1 儿童痉挛型脑瘫中医病名、病因认识

2．2 儿童痉挛型脑瘫中医病机认识

2．3 儿童痉挛型脑瘫的中医辨证分型

2．4 针刺治疗儿童痉挛型脑瘫的研究进展

2．5 中医药治疗儿童痉挛型脑瘫的研究进展

第二章 针刺对痉挛型脑瘫患儿下肢肌张力影响的临床研究

2．1 研究的目的和内容

2．2 研究对象与方法

2．2．1 研究对象

2．2．2 诊断标准

2．2．3 纳入标准

2．2．4 排除标准

2．2．5 剔除及脱落标准

2．2．6 样本量估计

2．2．7 随机方法

2．3 干预措施

2．3．1 干预措施方案

2．3．2 干预方法

2．4 实施步骤

2．5．1 一般指标

2．5．2 病情指标

2．5．3 疗效评定

2．5．4 安全性评估

2．6 统计分析方法

2．7 研究结果

2．7．1 三组基线资料的对比

2．7．2 三组数据治疗前后疗效指标结果分析

2．8 讨论

2．8．1 儿童痉挛型脑瘫西医损伤机制

2．8．2 针刺治疗儿童痉挛型脑瘫的中医理论基础

2．8．3 针刺对改良Ashworth量表评级的影响

2．8．4 针刺对临床痉挛指数评估的影响

2．8．5 针刺对改良Tardieu量表痉挛角度评估的影响

2．8．6 针刺对腓肠肌肌电积分的影响

2．8．7 针刺前后主要疗效指标差值与其基础资料的相关性

2．9 小结

2．10 本研究的不足之处及展望

第三章 针刺对痉挛型脑瘫模型大鼠干预作用及机制研究

3．1 材料与方法

3．1．1 实验材料

3．1．2 实验方法

3．1．3 数据处理

3．2．1 各组实验动物的体重分析

3．2．2 各组实验动物行为学指标结果分析

3．2．3 模型大鼠缺血缺氧后皮层脑组织病理形态学变化

3．2．4 针刺对缺血缺氧后大脑皮层神经细胞凋亡的影响

3．2．5 针刺对缺血缺氧后大脑皮层GDNF表达的影响

3．3 讨论

3．3．1 模型的选择

3．3．2 针刺选穴的理论依据

3．3．3 针刺疗法对脑瘫模型大鼠行为学指标影响

3．3．4 针刺疗法抗凋亡作用

3．3．5 针刺促进胶质源性神经营养因子(GDNF)表达胶质源性神经营养因子

3．3．6 小结

3．3．7 本研究存在不足及展望

结语

参考文献

附录

在校期间发表论文情况

致谢