非甾体类抗炎药对老年患者术后早期认知功能障碍影响的临床研究

摘要

目的:本研究将临床上广泛使用的非甾体类抗炎药（NSAIDS）与阿片类药物一起用于围术期老年患者进行多模式联合镇痛，观察其镇痛的效果及不良反应的种类和发生率。对比NSAIDS干预下，术后认知功能障碍（POCD）发生率的变化及多项炎症因子（CRP、IL-6、TNF-α）的变化，期望能找到一种合理有效的围术期多模式镇痛方式，既能够有效减轻术后疼痛，又能够有效降低老年患者术后早期POCD的发生率。
　　方法:择期全麻行髋关节置换术的老年患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄65～75岁，体重>50Kg。无神经系统和精神疾病，无长期服用镇静药或抗抑郁药，排除对NSAIDS过敏、哮喘、有消化道溃疡、严重心血管疾病或肾脏、内分泌、血液异常情况患者；术前简易智能状态量表(MMSE)评分＞23分。采用随机数字表法，将患者随机分为氟比洛芬酯组（F组，n=20）、酮咯酸氨丁三醇组（T组，n=20）和对照组(C组，n=20)。
　　所有患者未用术前药，入室后连续监测心电图、心率、血压和脉搏血氧饱和度。麻醉诱导咪达唑仑0.08～0.1mg/kg、丙泊酚中长链脂肪乳1mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、维库溴铵0.1mg/kg。采用全凭静脉麻醉（TIVA），麻醉维持:丙泊酚中长链脂肪乳4～6mg/kg·h-1、瑞芬太尼0.08～0.2ug/kg·min-1，术中适时追加维库溴铵维持肌松。常规监测BP、HR、ECG、SPO2和PETCO2，维持PETCO2在35～45mmHg，控制BP和HR在基础值±20％以内。手术结束前15～20分钟静脉给予舒芬太尼0.1ug/kg，术后送恢复室，当患者清醒且肌松恢复良好时拔除气管内插管。
　　两组患者术后均采用病人自控静脉镇痛(PCIA)，F组：氟比洛芬酯术前30分钟50mg静注，术后氟比洛芬酯100mg+舒芬太尼2ug/kg+NS=200ml镇痛泵自目的本研究将临床上广泛使用的非甾体类抗炎药（NSAIDS）与阿片类药物一起用于围术期老年患者进行多模式联合镇痛，观察其镇痛的效果及不良反应的种类和发生率。对比NSAIDS干预下，术后认知功能障碍（POCD）发生率的变化及多项炎症因子（CRP、IL-6、TNF-α）的变化，期望能找到一种合理有效的围术期多模式镇痛方式，既能够有效减轻术后疼痛，又能够有效降低老年患者术后早期POCD的发生率。
　　监测指标：
　　1、记录入室静卧后10min、麻醉诱导气管插管即刻、手术切皮、术毕拔管即刻各时间点的生命体征，术中情况及麻醉用药总量。
　　2、观察术后PCIA情况（自控按压次数、镇痛药用量等）以及术后不良反应（呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等）。
　　3、分别于术前1d（T1），术后1d（T2）、3d（T3）、5d（T4）静脉采血，分离血清，用酶联免疫吸附实验（ELISA法）测定血清中C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的浓度。
　　4、于术前1天、术后7天采用简易智力状态检查法（MMSE）对患者进行认知功能测试。
　　统计学处理：应用SPSS18.0统计软件进行数据处理，所有计量资料采用均数±平方标准差（(x)±s）表示；计量资料多组间比较采用方差分析及q检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　1、患者术前一般资料和手术、麻醉情况
　　三组患者的性别、年龄、体重、ASA分级、受教育程度、术前合并症组间比较均无统计学差异。手术时间、麻醉苏醒时间、出入量三组之间的差异无统计学意义。三组各个监测时间点的HR，MAP，PETCO2及SPO2的差异无统计学意义。术中麻醉药物的用量(咪达唑仑、丙泊酚中长链脂肪乳、舒芬太尼、瑞芬太尼、维库溴铵)在三组之间的差异亦无统计学意义。术后PCIA期间F组及T组术后6h、12hVAS评分低于C组，其差异有统计学意义;三组术后24h、48hVAS评分比较无统计学差异。
　　2、血清炎性因子浓度
　　CRP浓度：三组的CRP水平在T1时间点无统计学差异，三组CRP水平在T2、T3、T4点较T1点均明显增高，但F组和T组在T2、T3、T4点增加较C组低。
　　IL-6浓度：三组的IL-6水平在T1时间点无统计学差异。三组IL-6水平在T2、T3、T4点较T1点均明显增高，但F组和T组在T2、T3、T4点增加较C组低。
　　TNF-α浓度：三组的TNF-α水平在T1时间点无统计学差异。三组TNF-α水平在T2、T3、T4点较T1点均明显增高，但F组和T组在T2、T3、T4点增加较C组低。
　　4.手术前后认知功能的比较
　　三组患者术前简易智力状态检查法（MMSE）测试中各单项测试的差别无统计学意义。F组中有2例病人发生POCD，发生率为10.00%； T组中有2例病人发生POCD，发生率为10.00%；C组有3例病人发生POCD其发生率为15.00%。F组及T组中POCD发生率有降低趋势，但三组间比较无统计学差异。
　　结论：
　　1、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇可减少老年患者髋关节置换术后炎性细胞因子(CRP、IL-6，TNF-α)的释放。
　　2、炎性细胞因子的升高与术后早期认知功能的下降存在相关性。
　　3、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇可改善老年患者术后早期认知功能，但并未降低整体术后早期认知功能障碍的发生率。可能的机制为非甾体抗炎药抑制术后早期促炎细胞因子的释放。
　　4、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇2种药物联合舒芬太尼多模式镇痛减少舒芬太尼用量及降低其不良反应、提供良好的镇痛效果。

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