抗病毒治疗及免疫因素对慢性乙型肝炎预后的影响研究

摘要

目的：慢性乙型肝炎是我国的常见病之一，全国约有1.2亿人慢性携带乙肝病毒（HBV），在慢性乙型肝炎的漫长病程中，肝组织发生反复的炎症活动，纤维组织产生和不断积累，最终导致肝硬化甚至肝癌的发生。对于慢性乙型肝炎的治疗，虽然经过几十年的不断研究已经有了较为有效的治疗方案，但是彻底根除HBV的感染及治愈与其感染相关的疾病还存在着许多问题，为寻求最佳干预慢性乙型肝炎的病情进程和不良预后的时机和方法，我们研究了慢性乙型肝炎病情进展的一些相关影响因素、适应性免疫及抗病毒治疗对慢性乙型肝炎预后的影响，希望能从所研究的内容中找出治疗慢性乙型肝炎的最佳治疗方案，以最大限度地阻止病情的进展和不良预后的发生。
　　方法：1.利用232例慢性乙型肝炎患者的临床和肝组织病理资料，以病理诊断进行分组比较。分为慢性乙型肝炎轻度、中度、重度及早期肝硬化，G1G2与G3G4（G：肝组织炎症分级）组、S1S2与S3S4（S：肝组织纤维化分期）组。分析各组间与年龄、性别、HBV感染总病程、诊断慢性乙型肝炎的病程、肝功能及HBVDNA的关系；各组间肝组织炎症活动分级、纤维化分期与肝功能、HBVDNA的关系，抗病毒治疗及抗病毒治疗应答对慢性乙型肝炎炎预后的影响；2.在232例患者中对40例慢性乙型肝炎患者进行了两次肝穿，分为两组即抗病毒治疗组和未抗病毒治疗组（两组两次肝穿间隔时间125周左右），比较两组、两次肝穿肝组织病理资料，进一步分析抗病毒治疗性干预对慢性乙型肝炎预后的影响；3.细胞因子对慢性乙型肝炎病情进展和预后的影响研究：收集232例中的132例慢性乙型肝炎患者的临床资料和病理资料，收集肝穿前患者的血清，采用ELASIA方法，检测外周血清中IL-4、IFN-α、IFN-γ、TNF-α、EGF、TGF-α、TGFβ1、HGF的浓度，分析IL-4、IFN-α、IFN-γ、TNF-α与各型慢性乙型肝炎、肝组织炎症程度及HBVDNA复制程度的关系，EGF、TGF-α、TGFβ1、HGF与各型慢性乙型肝炎、HBVDNA复制程度及肝组织纤维化程度的关系；4.采用流式细胞仪检测132例中的50例外周血CD4+、CD8+、CD4+CD25+的频率百分比，从50例患者中检测HLA-A2阳性28例患者外周血的受HLA-A2限制的特异表位HBC18-27的CTL的频率百分比，免疫荧光和激光共聚焦定性检测50例中的46例患者肝组织中的CD4+、CD8+、CD4+CD25+在肝组织的分布，分析各型慢性乙型肝炎、HBVDNA水平与上述免疫细胞的关系。
　　结果：1.肝组织活检病理检查是更准确的诊断慢性乙型肝炎的一种可行方法；病情进展的程度与诊断为慢性乙型肝炎的病程、男性、ALT/AST比值的下降、高水平的HBVDNA、未抗病毒治疗及抗病毒治疗应答差是一致的；2.有效的抗病毒治疗能改善肝组织的炎症活动、减缓甚至逆转肝纤维的形成；3.IFN-α、IFN-γ、TNF-α在肝组织炎症明显活动组增高，明显高于正常对照组，慢性乙型肝炎重度、早期肝硬化组增高，明显高于正常对照组，IFN-α、IFN-γ、TNF-α在HBVDNA≥105cp/ml组增高，明显高于HBVDNA<105cp/ml组，IL-4相反。HGF、EGF、TGFα、TGFβ1在肝组织炎症明显活动组增高，在慢性乙型肝炎重度、早期肝硬化组增高，均明显高于正常对照组，HGF、EGF、TGFα、TGFβ1在S3S4组增高，明显高于S1S2组；4.慢性乙型肝炎患者外周血单个核细胞中的受HLA-A2限制的特异表位HBC18-27的CTL在HBVDNA≥105cp/ml组的频率百分比降低，明显低于HBV<105cp/ml组，而CD4+CD25+细胞在HBVDNA≥105cp/ml组的频率百分比增高，明显高于HBV<105cp/ml组，且受HLA-A2限制的特异表位HBC18-27的CTL与CD4+CD25+呈负相关关系；CD4+、CD8+细胞的频率百分比在HBVDNA≥105cp/ml组和HBV<105cp/ml组之间比较，无明显差别；慢性乙型肝炎中度、慢性乙型肝炎重度组及早期肝硬化组与慢性乙型肝炎轻度组比较，外周血单个核细胞中的CD4+、CD8+细胞的频率百分比均无明显差别，慢性乙型肝炎重度组及早期肝硬化组的受HLA-A2限制的特异表位HBC18-27CTL的频率百分比下降，明显低于慢性乙型肝炎轻度组，而CD4+CD25+的频率百分比在慢性乙型肝炎重度组及早期肝硬化组升高，明显高于慢性乙型肝炎轻度组；肝组织内CD4+CD25+的分布在HBVDNA≥105cp/ml组明显可见，在HBVDNA<105cp/ml组少见，CD8+在G3G4组明显可见，在G1G2组少见。
　　结论：肝活体组织检查是对评估慢性乙型肝炎患者肝组织的病变程度、发展阶段、预后等极其重要的可行性方法;男性患者、慢性乙型肝炎的病程长、ALT/AST比值的下降、高水平的HBVDNA、未抗病毒治疗及抗病毒治疗应答差影响着慢性乙型肝炎的病情进展及不良的预后。
　　慢性乙型肝炎的发生发展结局受宿主和病毒双方面的因素决定，宿主的免疫反应影响着HBV感染和结局，轻重不同的慢性乙型肝炎存在着程度不同的免疫抑制和耐受，具体表现在1.Th1/Th2失衡导致分泌相应的细胞因子（IFN-α、IFN-γ、TNF-α、IL-4）水平也不同，从而影响机体对HBV的清除、HBVDNA复制，及相应程度不同的病情进展和预后。外周血清EGF、TGF-α、TGFβ1、HGF的不同水平，反应了肝组织受损伤后的不同程度的修复，即肝组织的再生和肝组织纤维化程度的不同；2.慢性乙型肝炎患者外周血CD4+CD25+频率百分比的升高，受HLA-A2限制的特异表位HBC18-27的CTL频率百分比的下降，及肝组织内CD4+CD25+的分布增多，提示慢性乙型肝炎患者机体对HBV的免疫反应存在着免疫抑制和耐受，CD4+CD25+可能维持着机体对HBV的免疫反应的免疫抑制和耐受，受HLA-A2限制的特异表位HBC18-27的CTL频率百分比的下降，提示机体清除乙型肝炎病毒或抑制乙型肝炎病毒复制的特异性免疫反应缺失或减弱。CD8+细胞在炎症活动明显的肝组织分布增多，说明了CD8+细胞不仅可清除乙型肝炎病毒或抑制乙型肝炎病毒复制，还可通过或间接作用损伤肝组织，使肝组织发生炎症坏死。正是这些免疫反应的异常，才使慢性乙型肝炎表现出不同的乙型肝炎病毒复制状态，不同的疾病谱和不同的预后和结局。
　　由此可见，对慢性乙型肝炎患者，发现诊断为慢性乙型肝炎的病程长、肝功能检查ALT/AST比值的下降及高水平的HBVDNA时，及早进行肝活体组织检查，准确了解肝组织的病变程度、发展阶段，同时检测患者外周血或血清的相关免疫细胞或细胞因子、及肝组织中免疫细胞的分布，制定规范的抗病毒治疗和恰当的免疫调节治疗方案，以达到清除HBV或长期抑制HBV复制、ALT复常、改善肝组织的炎症活动、减缓甚至逆转肝纤维的形成、最大限度地防止肝硬化和肝癌的发生。

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符号说明

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前言

第一部分 影响慢性乙型肝炎预后的临床因素

第一节 232例慢性乙型肝炎患者的临床相关资料及其预后的关系分析

1 材料与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第二节 40例慢性乙型肝炎患者临床相关资料及其预后的进一步分析

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第二部分 免疫因素对慢性乙型肝炎预后的影响

第一节 细胞因子对慢性乙型肝炎预后的影响

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第二节 免疫细胞在慢性乙型肝炎中的作用研究

1．材料与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

全文结论

文献综述一: 慢性乙型肝炎的自然史预后及其部分影响因素的研究

文献综述二: 细胞免疫在慢性乙型肝炎中的研究

致谢

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