开放手术联合化疗治疗儿童肝母细胞瘤21例临床回顾性分析

摘要

目的：儿童肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)因肿瘤起病隐匿，早期症状无特异性，且儿童缺乏主动诉说，常给诊断和治疗带来一定难度,易造成漏诊误诊，部分患儿首次就诊时肿瘤发生远处转移，肿瘤易转移至肺脏、脑、腹腔淋巴结等组织，恶性程度高，手术无法完全切除肿瘤病变，对于许多临床医师是一个挑战。由于目前诸多因素的影响，儿童肝母细胞瘤的发病率随儿童实体肿瘤总体发病率的提高而逐年上升，然而随着医学的发展，对该类肿瘤的病因、病理生理、病理分型、临床分期、治疗方法的多样性及影响预后因素等问题的研究及新的辅助化疗方案在儿童肝母细胞瘤中的应用，使肝母细胞瘤患儿的生存率得到了很大的提高，但是晚期患儿的预后依然很差。通过收集重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科诊疗的21例肝母细胞瘤患儿的临床资料，回顾性分析总结我科诊疗患儿的临床病史、甲胎蛋白检查、影像学检查、手术治疗及病理学资料，结合肝母细胞瘤的临床表现、诊断、临床分期、手术方式、化疗方案及疗程、甲胎蛋白（Alphafetoprotein，AFP）等生化指标，分析化疗联合开放性手术治疗对儿童肝母细胞瘤的临床疗效和生存情况，为今后临床更好的诊治儿童肝母细胞瘤提供有益的参考资料。
　　方法：回顾性分析总结重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科2007年10月~2012年6月诊治的肝母细胞瘤患儿的临床资料，排除经介入及HIFU治疗、无病理检查结果及失访的患儿后，共计21例，所有患儿行病理学检查明确诊断，病检结果均符合肝母细胞瘤，本组21例患儿术前分期采用 PRETEXT系统分期，治疗方式包括新辅助化疗、外科开放手术以及术后化疗的综合治疗方法。随访主要采用门诊及电话随访相结合的随访模式，主要随访患儿有无腹部不适，有无定期复查血常规、甲胎蛋白、腹部彩超或CT了解病情有无复发。每次入院化疗前复查血常规、心电图。数据分析采用SPSS20.0统计软件包，生存分析采用Kaplan-Meier进行生存曲线分析，随访时间为患儿诊断之日起至2014年12月31日止，随访要求为结束治疗后前3个月每月一次，3个月后每3个月一次，2年后每半年一次。
　　结果：①21例患儿中有18例因家属无意发现腹部包块就诊，1例因腹胀纳差就诊，2例因腹痛就诊，所有患儿行腹部彩超及腹部增强CT检查均发现肝脏包块；②所有患儿初诊时血清 AFP>363000ng/ml，经化疗及开放手术治疗结束后2例患儿血清 AFP分别为40ng/ml、77.9ng/ml，此2例患儿至今存活中，有4例死亡患儿血清AFP波动在300ng/ml，余15例患儿治疗结束后血清AFP阴性；③21例患儿其中男性患儿13例，女性患儿8例，男女比例1.6:1（13/8），患儿年龄2.5月~96月，平均年龄26.3土20.9月，肿瘤位于肝右叶8例，位于肝左叶6例，肝左右叶受累的7例；④影像学提示肝静脉瘤栓形成的有4例，门静脉有瘤栓形成的有4例，胸部CT提示肺部有病变的考虑转移病灶的有5例，经术前化疗治疗后肝静脉瘤栓消失2例，门静脉瘤栓消失1例，肺部转移灶消失1例；⑤所有患儿均行病理检查结果均符合肝母细胞瘤，其中胎儿型4例，胚胎型7例，巨小梁型3例，间变型（小细胞未分化型）4例，混合型3例。PRETEXT系统分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期5例,Ⅲ期6例，Ⅳ期7例，6例Ⅲ期患儿其中肝静脉（V1）受累3例、门静脉（P1）受累1例,7例Ⅳ期患儿其中肝静脉（V1）受累1例、门静脉（P1）受累3例。3例Ⅰ期患儿直接行肝叶切除术，其余18例患儿术前予以新辅助化疗4~6个疗程后评估腹部超声、CT及血清AFP,影像学评估提示肿瘤有不同程度的缩小，血清 AFP有不同程度的降低，予以联合开放手术、术后化疗治疗，18例患儿经开放手术行肿瘤完全性切除手术14例(占77.8％），姑息性切除4例(占22.2%)。经开放手术、化疗治疗后完全缓解(CR)I期3期、II期5例、III期4例、Ⅳ期2例，共14例(占67%），其中病理分型胎儿型4例，胚胎型7例，混合型2例，巨小梁型1例；部分缓解3例(PR)III期1例、Ⅳ期2例(占14%)，其中巨小梁型2例，混合型1例；疾病进展(PD)3例间变型(占14%)，其中III期1例、Ⅳ期2例；Ⅳ期间变型化疗无效( NR)1例(占5%)。⑥本组患儿随访率为100%，随访时间7~67个月，平均(30.7土12.7)个月，共生存17例，其中I期3例、II期5例、III期5例，Ⅳ期4例，1例III期患儿和2例Ⅳ期患儿因肿瘤复发而死亡，1例Ⅳ期患儿术后化疗2个疗程因家境原因及术后AFP下降不明显放弃治疗死亡，余17例患儿随访至今病情稳定，1年生存率95.2%，2年生存率90.5%，3年生存率81%，总生存率81%。
　　结论：①肝母细胞瘤患儿常以无痛性腹部包块为主要症状；②肝母细胞瘤患儿血清甲胎蛋白检查明显升高，AFP在肿瘤切除后下降接近或达正常标准水平提示预后较好；③肝母细胞瘤患儿于小于3岁的儿童多见，女性少于男性，肿瘤浸润部位左叶少于右叶；④腹部超声及腹部增强CT可对肿瘤病变位置、浸润及静脉瘤栓情况有较好的反映，化疗有可能使静脉瘤栓消失；⑤治疗肝母细胞瘤的根本方法是手术切除。但化疗在治疗肝母细胞瘤也至关重要，对于巨大肿瘤予以4~6个疗程的化疗，然后再次根据化疗反应评价瘤体切除的可能。肝母细胞瘤的病理组织类型中胎儿型预后最好，间变型最差；⑥肝母细胞瘤患儿临床分期也是影响预后的重要因素，本组Ⅰ、Ⅱ期肝母细胞瘤患儿生存率大于95%，III、Ⅳ期患儿生存率69%；总之，肝母细胞瘤如能得到早期诊断、规范化综合治疗预后相对较好。

目录

英汉缩略语名词对照

前言

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

1.1.2 辅助检查结果

1.1.3 治疗效果评价

1.1.4 治疗方法

1.1.5 统计方法

1.1.6 随访情况

2 结果

3 讨论

全文总结

参考文献

文献综述:儿童肝母细胞瘤化疗方案研究应用现状研究背景

致谢

攻读学位期间已发表的论文