儿童UPJO所致肾积水的微创治疗技术应用研究

摘要

目的：
　　分析腹腔镜肾盂输尿管成形术不同年龄及不同程度肾积水术后并发症及术远期疗效，明确小年龄段尤其婴幼儿术后疗效与大年龄儿童是否一致，明确重度肾积水术后疗效与轻、中度肾积水疗效是否一致；评价同次双侧腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗双侧肾积水的安全性、有效性；评价三种术后肾盂尿液引流方式各自优缺点及微创性；探讨两部位鞘管置管方式的可行性。
　　方法：
　　①回顾性分析2007年7月至2014年9月手术治疗UPJO所致肾积水517例，其中腹腔镜组334例（双侧17例），开放组183例。按照患儿年龄分为S组（≤1岁）、M组（1＜年龄≤7岁）、H组（＞7岁），同时按照SFU分级系统，将肾积水程度分为轻度（Ⅰ、Ⅱ级）、中度（Ⅲ级）、重度（Ⅳ级）三度，腹腔镜组行腹腔镜肾盂输尿管成形术，开放组行开放式肾盂输尿管成形术，双侧组行同次双侧腹腔镜肾盂输尿管成形术。比较开放组与腹腔镜组手术时间、出血量、术后住院时间、手术成功率及术后并发症，对比分析两种术式的手术效果。分析不同年龄及不同程度肾积水术后并发症、手术时间、术中出血量、中转开放率，总结上述指标与年龄及肾积水程度的相关性；对比分析腹腔镜组不同年龄段肾积水术后恢复及不同程度肾积水术后恢复情况，总结术后恢复与年龄及肾积水程度的相关性；
　　②对17例同次双侧腹腔镜肾盂输尿管成形术及102例单侧腹腔镜肾盂输尿管成形术对比分析，观察中转开放率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症及术后肾积水缓解程度、再手术率。
　　③选择行腹腔镜肾盂输尿管成形术332例患儿，分为肾造瘘体外引流组、双 J管体内引流组、输尿管支架管外引流组。比较三组术后并发症及术后恢复的差异，总结三种引流方式的优缺点及微创性。
　　④选择行单侧腹腔镜下肾盂输尿管成形术病例315例，根据鞘管置入方式分为三部位组及两部位组。比较两组手术时间、术中及术后并发症、远期再手术率及术后恢复情况。
　　结果：
　　①腹腔镜组排除2例中转开放及17例双侧余下315例，无添加鞘管及切口，无肠管、实质性脏器损伤及大血管损伤等并发症，开放组病例183例。腹腔镜组除外双侧及开放病例后315例，为排除年龄及肾积水程度对结果干扰，按与照腹腔镜组病例数量3:1比例从开放组中按照随机分配原则选择104例与腹腔镜组配对。腹腔镜组与开放组手术时间分别为111.7±37.4min与94.6±36.0min，术后并发症分别为82例（26.0％）与36例（34.6%），术中出血量分别为14.7±8.3ml与27.8±5.7 ml，术后住院时间分别为9.4±2.2d与11.7±2.6d。
　　②腹腔镜肾盂输尿管成形术，对排除2例中转开放后332例（349侧）腹腔镜组病例手术时间及术中出血量、再手术、中转开放按照积水程度及年龄不同等进行统计分析，在轻度肾积水组中，S、M、H年龄段手术时间分别为109.3±11.3min、99.6±25.0min、94.4±28.6min；在中度肾积水中，S、M、H年龄段手术时间分别为121.3±33.9min、111.5±32.6min、109.4±24.3min；重度肾积水组中，S、M、H年龄段手术时间分别为141.3±35.8min、127.0±49.5min、128.3±46.5min；经统计分析手术时间与年龄无统计学意义。在S年龄段，手术时间在轻度、中度、重度肾积水组分别为109.3±11.3min、121.3±33.9min、141.3±35.8min，有统计学意义（P=0.008）；在M年龄段，手术时间在轻度、中度、重度肾积水组分别为99.6±25.0min、111.5±32.6min、109.4±24.3min，有统计学意义（P=0.003）；在H年龄段，手术时间在轻度、中度、重度肾积水组分别为141.3±35.8min、127.0±49.5min、128.3±46.5min，有统计学意义（P=0.001）。术中出血量、中转开放及再手术率在同一肾积水程度不同年龄段或在同一年龄段不同肾积水程度中均无统计学意义。
　　③对排除2例中转开放后332例（349侧）腹腔镜组病例按照年龄及肾积水程度不同，同时限定引流方式情况下对术后并发症进行细化分析。在轻度肾积水中，S年龄段出现1例（14.3%）并发症。M年龄段出现9例（26.5%）并发症，H年龄段出现8例（30.8%）并发症。在中度肾积水中，S年龄段出现6例（20.7%）并发症。M年龄段出现8例（14.5%）并发症，H年龄段出现12例（29.3%）并发症。在重度肾积水中，S年龄段出现16例（29.1%）并发症。M年龄段出现9例（13.4%）并发症，H年龄段出现17例（48.6%）并发症。术后各并发症均与年龄无统计学差异。在S年龄段，轻度肾积水出现1例（14.3%）并发症，中度肾积水出现6例（20.7%）并发症，重度肾积水出现16例（29.1%）并发症。M年龄段，轻度肾积水出现9例（26.5%）并发症，中度肾积水出现8例（14.5%）并发症，重度肾积水出现9例（13.4%）并发症。H年龄段，轻度肾积水出现8例（30.8%）并发症，中度肾积水出现12例（29.3%）并发症，重度肾积水出现17例（48.6%）并发症年龄段，术后并发症同样与肾积水程度无统计学差异。
　　④腹腔镜肾盂输尿管成形术，术后3月轻度、中度及重度积水完全缓解率分别为34.5%、12.5%、11.1%；术后6月分别为44.2%、36.0%，12.1%；术后1年分别为69.0%、55.4%、38.7%；术后2年上分别为73.0%、64.6%、60.0%。术后3月各年龄段肾积水完全缓解率分别为16.7%、14.0%、15.1%；术后6月分别为25.3%、25.0%、28.7%；术后1年分别为44.4%、51.1%、52.5%；术后2年分别为63.0%、71.8%、53.8%。
　　⑤17例均在无添加鞘管或切口下顺利完成手术。无中转开放，无添加鞘管或切口。手术时间180±60min，术中出血量21.6±13.9ml，术后住院天数10.1±2.0d。双侧组1例左侧双J管血凝块堵塞导致尿外渗产生动力性肠梗阻，通过禁食及胃肠减压后治愈。3例24小时后仍有明显肉眼血尿，无因手术时间延长而出现高碳酸血症、内环境紊乱等CO2气腹相关并发症。单侧组出现尿路感染4例，大网膜脱出1例，引流管梗阻5例，漏尿3例，吻合口梗阻4例。手术时间108±37min，术中出血量11.3±2.7ml，术后住院天数9.1±1.1d。所有患儿术后临床症状完全消失，术后1年10例20侧（66.7%）获得随访，在20侧患肾中，10侧（50%）肾积水完全缓解，10侧（50%）部分缓解。术后2年10例患者，14侧（70%）获得完全缓解，6侧（30%）部分缓解，无再手术病例，单侧组术后1年及2年完全缓解率分别为54.9%、62.7%。
　　⑥双J管体内引流组：本组共出现术后并发症28侧，其中血尿1例，尿路感染10例，尿瘘8例，吻合口梗阻6例，支架管梗阻2例，大网膜脱出1例，术后带管时间时间为25.6±3.2d。肾造瘘体外引流组：本组共出现术后并发症23侧，其中血尿2例，尿路感染5例，尿瘘4例，吻合口梗阻3例，支架管梗阻8例，大网膜脱出1例，术后带管时间为10.6±2.1d。输尿管支架管体外引流组：本组共出现术后并发症35侧，其中血尿0例，尿路感染14例，尿瘘6例，吻合口梗阻7例，支架管梗阻7例，大网膜脱出1例，术后带管时间为9.7±2.3d。
　　⑦双J管组体内引流、肾造瘘体外引流、输尿管支架管体外引流三种引流方式后3月、6月、1年、2年连续B超进行随访。术后3月各组完全缓解率分别为19.7%、13.6%、10.2%；术后6月上述数据为26.7%、20.2%、25.6%；术后1年上述数据为45.3%、51.1%、48.3%；2年上述数据为66.7%、63.3%、70.7%。术后不同时间各组完全缓解率无明显统计学差异。
　　⑧两部位组及三部位组术后无血尿，尿路感染分别为5例及6例，漏尿为5例及9例，支架管梗阻为7例及5例，吻合口梗阻为6例及4例，大网膜脱出各1例。两组无添加鞘管及切口，无肠管、实质性脏器损伤及大血管损伤，无皮下气肿及高碳酸血症等术中并发症，两部位组再手术2例，三部位组无再手术病例。术后1年两部位组及三部位组完全缓解率分别为55.2%与53.6%。
　　结论：
　　①腹腔镜肾盂输尿管成形术与开放术式均为安全有效的手术方式，两者效果相似。肾积水恢复与患儿年龄无关，而短期内与积水程度有关，重度积水恢复所需时间较长，但术后两年可与其他积水程度组达到同步恢复。
　　②同次双侧腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗双侧肾积水是安全、有效的，且具有微创优势，但难度相对单侧高。
　　③三种引流方式均适用于腹腔镜肾盂输尿管成形术术后肾盂尿液引流，输尿管支架管外引流方式更具微创性，但术后并发症发生率较高，支架管会影响肾盂输尿管吻合，操作需更加仔细。
　　④三部位法及两部位法行肾盂输尿管成形术均为安全、有效的鞘管置管方式，但两部位法美容性更好，更具微创性。

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英汉缩略语名词对照

中文摘要

英文摘要

前言

第一部分 年龄与肾积水程度对腹腔镜下肾盂输尿管成形术疗效的影响

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

4 小结

第二部分 腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗双侧UPJO

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

4 小结

第三部分 肾盂尿液引流方式在UPJO肾盂输尿管 成形术中的应用

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

4 小结

第四部分 两部位法在腹腔镜肾盂输尿管成形术的应用

1 材料和方法

2结果

3讨论

4 小结

全文总结

参考文献

正文插图

文献综述: “快速康复外科理念”在儿童腹腔镜肾盂输尿管成形术中的应用

致谢

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