膝关节置换术与膝关节镜手术中经食道超声连续监测心腔内栓子的对比研究

摘要

目的：比较骨水泥型全膝关节表面置换术与膝关节镜下前交叉或后交叉韧带重建术术中血流动力学的变化及心腔内超声栓子的发生情况，以及它们之间的联系。
　　方法：分别选择30例择期在全麻下行单侧膝关节表面置换术及30例择期在全麻下行单侧膝关节镜下前交叉或后交叉韧带重建术的患者对照探讨研究。TKA术中所用的假体材料为骨水泥型人工膝关节假体，来自于美国DePuy公司。膝关节镜下前交叉或者后交叉韧带重建术术中重建的韧带为自体肌腱或同种异体肌腱（同种异体肌腱来源于北京运康公司）。两组手术止血带压力均调整为350mmHg。在手术中的多个关键时间点用经食道超声心动图连续监测右心腔内发生栓子的情况，并在对应时间点记录收缩压、舒张压、心率、脉氧饱和度等指标，以及上止血带前，释放止血带前后5分钟从桡动脉置管采集动脉血，分析血流变中氧合指数（PaO2/FiO2）的变化。统计计量资料以 x±s表示，同实验组内，多个时间点的同一指标比较采用相关样本的Friedman秩和检验。两组间，在释放止血带后同一指标的比较采用两独立样本的Wilcoxon符号秩和检验。相关性分析采用Spearman秩相关统计分析。统计软件采用SPSS19.0进行统计分析。
　　结果：全部患者均手术顺利，术中监测均未发生严重低氧血症、重度肺动脉高压等危险情况。两组患者术中用 TEE检查均未房间隔或室间隔缺损等严重心脏疾病，实验组中部分病例发现有轻度瓣膜钙化、二尖瓣或三尖瓣轻度狭窄、反流等情况；而在对照组中仅极个别患者有轻度瓣膜狭窄或反流情况。两组患者在止血带充气时个别病例可观察到右心腔内有单个微栓影像。两组患者在止血带放气后均监测到栓子，心腔内栓子在止血带放气后2分钟内最明显，约1分钟达到高峰，大多数患者在止血带放气5分钟后栓子极少甚至没有，全程TKR组栓子均高于对照组。其中实验组在股骨钻孔后及安假体时可观察到少量的心腔内栓子影像，部分病例所观察到的心腔内栓子影像相对多些。实验组有3例患者心腔内栓子影像持续时间长达10分钟，有5例患者在止血带放气后监测到3级栓子影像，大小约4.00cm2，如棉花团样，而对照组未发现心腔内栓子有3级或持续时间超过10分钟的病例。实验组在止血带放气后2分钟、5分钟时间点收缩压、舒张压、氧合指数较止血带放气前相比有显著改变（P<0.01），而心率、脉氧饱和度无显著变化（P>0.01），对照组的血流动力学指标 SBP、DBP、PaO2/FiO2、HR、SpO2等均无显著变化。各时间段SBP、PaO2/FiO2与栓子的面积、等级程度与呈负相关，栓子等级程度与栓子面积大小密切相关；多数患者能承受SBP及PaO2/FiO2的改变，但全膝关节置换组中有3例病人在释放止血带后给予了多巴胺等升压药物处理，这3例患者均为TEE图像上观察到3级栓子影像的患者。
　　结论：在全膝关节置换术中，全程均可监测到栓子，尤其以止血带释放后右心腔内栓子量较多，且常常伴有血流动力学的改变，个别病例栓子持续时间超过10分钟，这可能与全膝关节置换术中侵入髓腔的操作，使用骨水泥有关，以及使用止血带等有关，进一步明确栓子成分有助于临床早期诊断和预防肺栓塞的发生。全膝关节置换术中、术后心腔内栓子的发生率、发生程度高于常规关节镜下韧带重建手术，应引起高度重视，术中使用 TEE可作为监测TKA术中心腔内栓子的一个手段，可为临床提供参考，特别是临床上多数行全膝关节置换术的别人通常年龄较大，使用TEE监测更有意义。

目录

英汉缩略名词对照

前言

1 手术材料与手术方法

1.1 相关药品

1.2 相关设备

1.3入选标准

1.4 麻醉及术中补液

1.5 手术程序

1.6 观察指标

1.7 统计学分析

2 实验结果

3 讨论

结论

参考文献

文献综述:关节置换术中经食道超声研究心腔内栓子的概述

致谢

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