膝关节表面置换术中用经食道超声心动图监测心腔内栓子的研究

摘要

目的:探索骨水泥型膝关节表面置换术术中心腔内超声栓子的发生率、发生时段和程度、及其对呼吸循环系统的影响。
　　方法:对13例择期在全麻下行单侧膝关节表面置换术的患者进行研究。手术假体全部为后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体（美国DePuy公司RP或RPF假体）。手术时气囊止血带压力均调整为350mmHg(不使用驱血带)，全采取内侧髌旁入路，先行胫骨截骨，再行股骨远端截骨，在股骨钻孔后立即予负压吸引管抽吸骨髓组织，并予50ml生理盐水冲洗、抽吸干净后再插入带凹槽的髓内定位杆，在胫骨钻孔、打入龙骨冲后予负压吸引管抽吸干净。所有病例未行髌骨面置换。所有手术在75分钟内完成。用多维TEE成人探头(VividS6 TEE)插入食管，调整探头于合适的位置，分别于止血带充气前1min至止血带开始充气、止血带开始充气后3分钟内、股骨开始钻孔后3分钟内、开始植入假体后5分钟内、止血带开始放气后15分钟内，约在食道中段获取心脏四腔室图像。分别于止血带充气前5分钟、止血带开始充气后5分钟、股骨开始钻孔时、开始植入假体后5分钟、止血带准备放气时、止血带开始放气后5分钟、术毕，记录心率(HR)、桡动脉收缩压(SBP)和舒张压(DBP)、脉氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(ETCO2)。分别于止血带充气前、股骨开始钻孔后5分钟、止血带开始放气后5分钟、术毕，从桡动脉采集血液进行动脉血气分析以了解氧合指数(PaO2/FiO2)、二氧化碳分压(PCO2)的变化。不同时段右心TEE栓子的等级程度采用Friedman秩和检验，两两间的比较采用两相关样本的非参数检验（Wilcoxon符号秩和检验），不同时间点血流动力学指标采用单因素重复测量方差分析(repeatedmeasures ANOVA)，多重比较采用LSD法(Least Significant Difference)。相关性分析采用Spearman秩相关分析。
　　结果:所有的入选病例都顺利完成了麻醉、手术、以及术中监测，所有患者于术中TEE监测均未发现卵圆孔未闭等先天性心脏结构异常。在止血带充气前、止血带充气后3min内均未发现栓子影像;有2例在股骨髓内定位时开始监测到栓子，在植入假体时有4例监测到栓子。所有患者释放止血带后均监测到栓子，成一个先上升后逐渐下降的高峰。栓子在止血带开始放气后1分钟内最明显，约40s时达到高峰，所有病例5分钟内栓子基本消失，若再次活动膝关节，部分病例会再次出现细小栓子。有3例患者在止血带释放后监测到3级强回声栓子，大小约2.0×2.0cm2，如棉花团样漂过右心房和右心室，所有观察到的栓子在右侧心房及心室短暂存留后随血流进入肺动脉。全程所有观察时间点上HR、SpO2、ETCO2、DBP、PCO2无显著变化(P＞0.05);止血带开始放气后5分钟SBP和PaO2/FiO2与止血带开始充气前相比显著下降(P＜0.05);各时间段栓子的等级程度与SBP、PaO2/FiO2呈负相关;大部分病人能耐受SBP及PaO2/FiO2的变化，但有2例患者需给予升压药物及调高给氧浓度干预处理，这2例均为出现3级超声栓子的患者。
　　结论:
　　1.骨水泥型膝关节表面置换术（使用止血带）中，心腔内可出现微栓子现象，个别患者在止血带放气后会出现大栓子;
　　2.栓子在止血带开始放气后1分钟内十分明显;
　　3.止血带放气后往往伴有收缩压及氧合指数的下降，可能大多数病人能够耐受这种变化;
　　4.TEE可作为监测TKR术中心腔内栓子的一个手段。

目录

声明

英汉缩略语名词对照

摘要

前言

1 材料与方法

1．1 主要药品及试剂

1．2 主要设备及仪器

1．3 病人选择

1．4 麻醉方法

1．5 手术程序

1．6 观察指标

1．7 统计学分析

2 结果

3 讨论

结论

参考文献

文献综述 髋膝关节置换术中并发血流动力学不稳的研究进展

致谢

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