小剂量依替巴肽联合PCI对急性心肌梗死患者血流灌注及心功能的影响

摘要

目的： 探讨小剂量依替巴肽联合冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者血流灌注、心功能及预后的影响。 方法： 1研究对象 选择于2018年10月至2019年5月就诊于保定市第一中心医院行急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者98例，随机分为依替巴肽组（试验组），非依替巴肽组（对照组）。纳入标准：①年龄18-75岁；②胸痛症状＞30min，发病时间＜12h；③符合最新STEMI治疗指南行PCI的适应症。排除标准：①伴发严重感染或高热患者；②PCI术前已行溶栓治疗患者；③怀孕或哺乳期的女性；④出血性脑血管病病史；⑤有严重的视网膜病变（出血或渗出）；⑥严重的高血压（血压＞180/110mm Hg）；⑦主动脉夹层；⑧有精神障碍或（和）无法配合诊疗患者；⑨对依替巴肽、肝素等药物过敏；⑩严重肝肾功能不全。 2研究方法 2.1符合入组标准的患者计算机系统随机分为试验组和对照组：试验组PCI术中静脉内给予1次（180ug/kg）依替巴肽，术后静脉泵入1ug/（kg·min），并维持18h；对照组不予注射。 2.2常规用药 所有患者于PCI前均服用300毫克阿司匹林肠溶片和180毫克替格瑞洛。术后双抗治疗：口服阿司匹林肠溶片（终身）、替格瑞洛（至少1年）；按照患者实际情况选择冠心病二级预防药物。 2.3冠状动脉造影过程 患者平卧位，常规消毒穿刺部位，局部浸润麻醉，穿刺针穿刺右桡（股）动脉，成功后置入导丝，沿导丝置入鞘管，将造影导丝及造影导管通过外鞘送进血管到达冠状动脉进行造影，由经验丰富的医师（副主任医师及以上）进行造影结果的判读，观察罪犯血管狭窄和血供程度。若患者需进一步行介入治疗，则按照分组：试验组给予一次（180ug/kg）依替巴肽，后静脉泵入（1ug/kg/min）,维持18h；对照组则直接选择球囊及支架。最后根据冠脉狭窄程度、长度选择合适的球囊扩张并置入支架。 2.4心肌声学造影(Myocardialcontrast echocardiography，MCE) 直接PCI术后7天通过MCE实现心肌灌注的定量评估。使用EPIQ7超声系统进行MCE。患者以仰卧姿势休息。由六氟化硫填充的微泡组成的超声造影剂最初以0.9mL/min的速率静脉注入，然后通过降低或增加速率以获得最佳的图像质量。使用频率为1.0～5.0MHz且机械指数低至0.10的S5-1扫描仪组。在达到稳定的输注状态后，从心肌中破坏微泡以观察补充。评估微泡补充到心肌微循环中并实时获取图像。 3观察指标 ⑴临床资料：包括年龄、性别、基础疾病、吸烟史、入院时Killip分级、病变血管数量、植入支架数量、发病至血管开通时间、入门至球囊扩张时间（door to baloon，D2B）等。⑵心肌灌注及心功能指标：①2小时ST段回落率、术后TIMI血流分级。②心肌酶以及肌钙蛋白(Troponin，TNI)峰值。③术后7天MCE：峰值强度(peak intensity，PI)，达峰时间(time to peak，TP)。④治疗后1天、1周、1月的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒末径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)及BNP水平。⑶预后及并发症情况：记录TIMI大出血、小出血、轻微出血及血小板减少症的情况；通过门诊、电话等方式对所有患者进行3个月的随访，记录主要不良心脏事件(MACE)。 4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行分析。计数资料用百分数（%）表示，应用卡方检验。符合正态分布的计量资料应用t检验，不符合正态分布或方差不齐的计量资料应用非参数秩和检验，以均数±标准差（x±s）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。 结果： 1两组一般资料比较：本研究共纳入研究对象98例，试验组50例，对照组48例。试验组男性37例(占74%)，女性13例（占26%），平均年龄59.18±12.31岁；对照组男性32例(占67%)，女性16例（占33%），平均年龄61.27±10.47岁。两组基线资料的比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 2心肌酶谱、术后心电图及术后TIMI血流比较：试验组肌酸激酶（creatine kinase,CK）、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)、肌钙蛋白I峰值及术后TIMI血流所占比差异与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组间ST段回落率＞70%所占比例比较，试验组46例（占92%）明显优于对照组36例（占75%），差异有统计学意义(P＜0.05)。 3心肌声学造影结果对比：试验组峰值强度（PI）高于对照组，达峰时间（TP）低于对照组，即试验组心肌灌注情况均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 4心功能指标的比较：两组患者术后1天、7天的心功能各项指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。试验组术后1月左室射血分数高于对照组，BNP水平明显低于对照组，即试验组术后1月心功能指标优于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。 5出血并发症和随访结果：两组出血并发症比较及随访MACE比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。 结论： 1应用小剂量依替巴肽可以改善急性STEMI患者的心肌血流灌注，改善心功能及预后。 2应用小剂量依替巴肽并未增加出血风险及MACE发生率，是安全可靠的。