腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对重度子痫前期孕妇剖宫产术的血流动力学影响的初步研究

摘要

妊娠高血压综合征是一种多器官功能障碍，临床表现多样而病因未明确的产科疾病。妊娠高血压综合征分为：妊娠高血压、子痫前期（重度、轻度）、子痫等。子痫前期是导致孕产妇发病及死亡的重要原因之一，在全世界孕产妇的发病率为3%-5%。子痫前期一旦确诊，就应在充分考虑母体和胎儿的情况下进行治疗，防止和减少并发症的进一步发生。终止妊娠是唯一根治性治疗措施，而维持母体血流动力学稳定和阻止子痫前期的发展对提高母体及胎儿的预后至关重要。近十年来，区域麻醉用于重度子痫前期剖宫产术得到越来越多的麻醉医师[1]及产科医师的认可。硬膜外麻醉（EA）曾被认为是子痫前期剖宫产术麻醉方式的首选；而近年，腰硬联合麻醉(CSE)因其起效快，阻滞效果好，并发症较少的特点常常被运用于正常孕妇的麻醉中，尤其是在急诊剖宫产术。以往的研究多集中在心率(HR)和血压（BP）等作为观察孕妇循环功能的指标，有一定局限性，我们拟补充相关的血流动力学指标包括外周血管阻力（SVR）、每搏量（SV）、心输出量（CO）等进行进一步研究。 研究目的 本研究的目的是观察腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉应用于重度子痫前期剖宫产术，并比较两种方法对孕妇血流动力学的影响及对新生儿的影响。 资料与方法 选择60例拟行择期剖宫产术的重度子痫前期孕妇，随机分为两组，分别为硬膜外麻醉组（EA组）及腰硬联合麻醉组（CSE组），每组30例(n=30)。所有参与本研究的孕妇进入手术室后予以无创血流动力学及有创动脉压、中心静脉压监测。静滴6%羟乙基淀粉氯化钠溶液（万汶）500ml，适当扩容。对于EA组予以常规硬膜外麻醉操作，并以2%利多卡因行硬膜外阻滞，直至阻滞平面达T5；CSE组则予以小剂量0.5%布比卡因腰麻，并辅以2%利多卡因硬膜外阻滞，调节阻滞平面达T5。麻醉诱导后SAP降低至≤120mmHg，予以麻黄碱3mg静脉注射；当SAP降低至≤100mmHg，予以麻黄碱6mg静注。围麻醉期采用GE公司的无创血流动力学监测系统，分别测量并记录麻醉前、后，胎儿娩出前、后，术中及术毕不同时间点的心输出量（CO）、每搏量（SV）外周血管阻力（SVR）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）等各项血流动力学参数,以及新生儿出生时体重、Apgar评分和脐动脉血气分析值；并分别记录麻醉期间麻黄碱的使用情况。计量资料以均数士标准差表示。两组孕妇各时间点血流动力学参数组间比较，采用两独立样本t检验；组内比较，采用单因素方差分析，两组计数资料的比较采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。所有数据均采用统计软件SPSS13.0处理。 结果 60例重度子痫前期孕妇随机分为两组，每组30例，分别在硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉下行剖宫产术，均未出现麻醉失败或阻滞不全而改为全麻的病例。两组孕妇一般情况、手术失血量、输液总量及手术时间均无统计学差异。麻醉诱导时间，硬膜外组（23min）比腰硬联合麻醉组(12min)长（P<0.05）。两组内麻醉后各时间点血流动力学参数分别与其基础值比较，麻醉后MAP、SVR均较基础值均显著降低，P<0.05；麻醉诱导后CO、HR较基础值显著升高，P<0.05；但两组孕妇麻醉后SV与基础值相比较，无显著差异，P>0.05。即两种麻醉后对重度子痫前期孕妇血流动力学变化，均表现为心率和心输出量的增加，平均动脉压和外周血管阻力的降低。两组孕妇滴缩宫素后HR及CO较之前各时间点均显著增加，此时相应的MAP及SVR则均显著降低，P<0.05。手术开始（切皮）至胎儿剖出期间，两组孕妇CO较基础值均未见显著降低，P>0.05。两组间各时间点血流动力学指标比较，未见显著差异，P>0.05。 两组孕妇麻醉前最高MAP、SAP及DAP无统计学差异，两组孕妇麻醉诱导至胎儿娩出期间CSE组最低平均SAP、MAP显著低于EA组，P<0.05。从胎儿娩出至术毕期间两组孕妇的最低平均SAP及MAP无统计学差异，P>0.05。麻醉后低血压（SPA≤100mmHg）发生率，CSE组（50%）明显高于EA组（20%），且比较两组麻黄碱使用率（EA组：45% VS.CSE组：63%）及总量（EA组：5.3±1.6mg vs.CSE组：12±5.7mg）CSE组高于EA组，P<0.05。两组低血压持续时间均短暂（<1min）,且短时间内能用麻黄碱能纠正，并未对胎儿造成不良影响。 两组新生儿体重、Apgar评分及脐动脉血气分析结果基本相似，无统计学差异（P>0.05）。 结论 腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对重度子痫前期孕妇剖宫产期间可产生明显低血压，但对两组孕妇心输出量(CO)影响不大，初步分析其主要原因与外周血管阻力（SVR）降低有关。由于两种方式麻醉后低血压持续时间短暂且容易短时间内纠正，胎盘血流灌注尚好，对母婴都未造成不良影响。所以重度子痫前期孕妇的剖宫产术，在没有区域麻醉禁忌症的前提下，腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉同样是安全、有效的；而且能明显降低SVR，避免各种全麻严重并发症的风险。

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