2型糖尿病性视网膜病变与糖尿病肾病的相关性及两者共同危险因素探讨

摘要

研究背景：
　　我国目前糖尿病患病率正逐年增加,由此引起的各种大小血管并发症的危害性也日趋严重。糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)和糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)作为糖尿病最常见的两种微血管并发症,二者有共同的危险因素及一定的临床联系,但二者的相互关系还有很多值得探讨的地方。DR是指糖尿病患者所合并发生的微循环异常所引起的一组视网膜病变,主要包括:微血管瘤、视网膜出血、玻璃体出血、新生血管、纤维血管增殖、牵拉性视网膜脱离、动静脉异常和视网膜内微血管异常(IRMA)等。在美国患糖尿病15年以上1型糖网发生率63％,其中20%失明,2型75%视力下降至不能工作,其中一半病人为法律盲人,我国2003年糖尿病调查显示:住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%,糖尿病双目失明占1.1%。DN指肾小球硬化症,以微血管损害为主的肾小球病变,是DM致死、致残的重要原因。1型DM约有40%死于DN尿毒症,2型DM中DN发生率约20%。美国DN发病率在过去10年增加了150%,新的ESRD病人中,DN占40%,近年来在我国DN也有逐渐增多的趋势。
　　目前的研究发现,DR和DN在发病机制、病理改变等方面有许多相似之处,二者病理改变在早期都表现为毛细血管基底膜增厚,DR进一步产生内皮细胞增生、毛细血管闭塞、微动脉瘤形成、新生血管形成等,DN则除了毛细血管基底膜增厚外,还表现为肾小球系膜基质的增多,而肾小球的改变与视网膜微血管瘤相似,主要产生肾小球毛细血管间的硬化。二者共同的发病机制主要是蛋白激酶C的激活、终末糖基化产物积累、多元醇通路激活,血流动力学、遗传因素、高血压、高血脂、氧化应激、生长因子、炎症介质等。如何在早期发现DR和DN,进而延缓疾病的进展,提供有效的治疗依据呢?对于DR的筛选,在临床工作中2型糖尿病患者一旦出现除了其他明确眼部疾病而引起的视力下降外,我们都会常规行眼底照相和(或)眼底荧光素血管造影等检查确诊。关于DN的诊断目前公认的是以微量白蛋白尿作为其诊断标准,但是也有很多研究提出对于微量白蛋白尿作为DN诊断生物标志物的特异性和对疾病严重程度的预测价值提出质疑,其他关于DN诊断生物标志物的研究,例如免疫球蛋白、尿足细胞相关生物标志物、尿Smadl等,但其对DN进展的预测价值尚未经过询证医学实验验证。是否可以将2型糖尿病患者出现糖尿病视网膜病变作为其中一项诊断糖尿病肾病的标准呢?这正是本文研究的初衷,目前有人提出临床DN的诊断标准应符合下列条件:持续蛋白尿(300mg/24h以上,至少连续2-3次,无菌,非酮症,24h尿样),存在糖尿病视网膜病变,而没有任何临床实验室其他肾脏或肾小管疾病的证据。
　　因此,明确DR和DN的相关关系及临床联系,对于早期发现病变,及时采取有效的预防措施及提供合理的治疗依据,对于延缓疾病的进展具有重要的意义,本文通过对2型糖尿病患者回顾性研究,经采集病史、实验室检查、眼科检查等研究二者的共同危险因素及相关性,为进一步深入研究二者的临床联系打下基础。
　　研究目的：
　　1.研究2型糖尿病患者不同阶段糖尿病视网膜病变与糖尿病肾脏损害的关系。
　　2.探讨2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病共同的危险因素。
　　研究方法：
　　选择2009年-2012年在我院眼科及内分泌科住院的2型糖尿病患者278例,根据眼底照相及眼底荧光血管造影检查结果将其分成无糖尿病视网膜病变组(NDR组)、非增生期糖尿病视网膜病变组(NPDR组)、增生期糖尿病视网膜病变组(PDR组);根据尿微量白蛋白将278例2型糖尿病患者分成正常白蛋白尿组(NAU组,ALB<30mg/24h)、微量白蛋白尿组(MAU组,30mg/24h300mg/24h)。NDR组病人共84人,其中NAU组10人,MAU组49人,CAU组25人;NPDR组病人共171人,其中NAU组40人,MAU组64人,CAU组67人;PDR组病人共23人,其中NAU组2人,MAU组4人,CAU组17人,所有患者检测血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、空腹C肽、餐后2小时C肽、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、肌酐及尿酸,留取24小时尿液做24小时尿微量白蛋白及尿β2-微球蛋白测定,应用SPSS方差分析、非参数检验、相关和回归分析等进行统计学分析。
　　结果：
　　①278例2型糖尿病病例中,无糖尿病性视网膜病变84例,占30.22%,非增生期糖尿病视网膜病变171,占61.51%,增生期糖尿病视网膜病变23例,占8.27%;②在84例NDR组中,正常白蛋白尿组10例,占11.90%,微量白蛋白尿组49例,占58.33%,临床糖尿病肾病组25例,占29.76%;在171例NPDR组中,正常白蛋白尿组40例,占23.39%,微量白蛋白尿组64例,占37.43%,临床糖尿病肾病组67例,占39.18%;在23例PDR组中,正常白蛋白尿组2例,占8.69%,微量白蛋白尿组4例,占17.39%,临床糖尿病肾病组17例,占73.91%;③94例2型糖尿病病程小于5年病例中,糖尿病视网膜病变40例,占42.6%,其中增生期糖尿病视网膜病变3例,占3.2%;80例2型糖尿病病程大于10年病例中,糖尿病视网膜病变61例,占76.3%,其中增生期糖尿病视网膜病变14例,占17.5%;④无糖尿病视网膜病变组、非增生期糖尿病视网膜病变组及增生期糖尿病视网膜病变组三组间年龄、糖尿病病程、空腹C肽、β2-微球蛋白、高密度脂蛋白、24小时尿白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸差异有统计学意义(P<0.05);正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组及临床糖尿病肾病组三组收缩压、空腹血糖、空腹C肽、总胆固醇、β2-MG、尿素氮、尿酸、肌酐差异有统计学意义(P<0.05);⑤多因素Logistic回归分析显示年龄、糖尿病病程、HDL-C、尿β2-MG、24小时尿白蛋白与糖尿病视网膜病变的发生在统计学上相关(P<0.05),其相对危险度估计值Exp(B)分别为0.951、1.083、1.700、0.996及1.002;空腹血糖及尿β2-MG与糖尿病肾病发生在统计学上相关(P<0.05),其相对危险度估计值Exp(B)分别为1.196及1.011;⑥对于糖尿病视网膜病变的发生或发展与糖尿病肾病的发生或发展行Spearman秩相关分析得(P=0.027)<0.05;⑦糖尿病视网膜病变的患病率随糖化血红蛋白值升高而明显增加,在29例HbAlc≤6.5%中,糖尿病视网膜病变19例,占65.2%,在60例HbAlc>10.5%中,糖尿病视网膜病变49例,占81.7%。
　　结论：
　　①年龄、糖尿病病程延长,β2-MG、24小时尿白蛋白升高、HDL-C降低为DR发生的独立危险因素,DN的发生及其严重程度与空腹血糖独立相关,重视对血糖的控制有助于延缓糖尿病肾病的发生与发展;②年龄、糖尿病病程延长、HDL-C降低、24小时尿白蛋白、UA升高可以预测糖尿病视网膜病变发生情况,对早期诊断糖尿病视网膜病变提供依据;BMI、TC、TG、BUN、Cr、UA、2hPG、HbAlc、C-P(0h)、C-P(2h)、SBP升高能够反应糖尿病肾病发生的情况,在临床上要予以重视;③随着糖尿病视网膜病变的加重,糖尿病肾病的发病率也随之明显增高,两者关系密切,糖尿病视网膜病变的出现能够预测肾功能损伤的程度;④DR和DN在病变程度上具有正相关关系,相关系数为0.132,P<0.05。

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前言

一 糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病共同的相关危险因素

二 糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的临床联系

三 本研究目的及意义

材料与方法

1.研究对象

2 研究方法

结果

1.糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病发病率的比较

2.病程与2型糖尿病PDR患病率的关系

3.HbAlc与2型糖尿病DR患病率的关系

4.NDR、NPDR 及PDR组的临床各项指标比较

5.NAU、MAU及CAU组的临床各项指标比较

6.年龄、病程、UA、HDL-C及ALB-24h与DR发生的相关关系

7.BMI、TC、TG、BUN、Cr、UA与DN发生的相关关系

8.DR发生的相关因素分析

9.DN发生的相关因素分析

10.2型糖尿病DR与DN发生、发展相关分析

讨论

参考文献

综述

致谢

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